A maioria das vacinações são administradas na primeira infância. Mas há também datas de vacinação para adultos que devem ser respeitadas, porque não só proporcionam protecção individual, mas também contribuem para a protecção dos semelhantes e da população como um todo. Há também recomendações especiais de vacinação para pessoas com doenças crónicas, bem como para regiões na Alemanha e no estrangeiro onde há um aumento da incidência de certas doenças.
Basicamente, nunca é preciso recomeçar tudo de novo com as vacinas, explica o Prof. Dr. med. Philip Tarr, Co-Chief Physician of the University Medical Clinic and Head of Infectiology and Hospital Hygiene at the Cantonal Hospital Baselland, Bruderholz [1]. Também, no caso de intervalos de vacinação muito grandes, com vários anos entre eles, as doses em falta devem ser simplesmente administradas. Isto porque um intervalo mais longo entre doses de vacina é geralmente mais imunogénico e leva a títulos de anticorpos mais elevados do que um intervalo demasiado curto. Por exemplo, a terceira dose de vacinação para a hepatite B deve ser administrada 6-12 meses após a segunda dose e não já após 4-5 meses.
Hepatite B
Em geral, qualquer pessoa que possa fornecer documentação escrita de uma série completa de vacinas com pelo menos três doses é considerada imune à hepatite B. Na Suíça, HBsAK ≥ 100 IU/mL ainda são considerados protectores para os empregados do sector médico. Nos EUA, um HBsAK ≥ 10 IU/mL tem sido considerado um título de protecção desde 2013. Os indivíduos imunocompetentes com estes critérios são protegidos a longo prazo. Não é necessário qualquer outro controlo ou reforço de títulos. Se estes critérios não puderem ser cumpridos, por exemplo porque falta a documentação escrita, pode ser efectuada uma verificação do título. No entanto, os chamados títulos cegos devem ser aqui considerados. Estes podem ser negativos, apesar da memória imunológica. Recomenda-se então a administração de outra dose de vacinação e a medição do título novamente após 1-2 meses [2]. Se tiver ocorrido uma resposta imunitária anamnéstica, o controlo do título é positivo após este período. Se no entanto for negativo, fala-se de uma chamada não-resposta. Cerca de cinco a oito por cento das pessoas vacinadas são não-responsáveis. Nestas pessoas, a hepatite B crónica deve ser primeiro descartada através do HBsAg e HBcAK. Se não houver hepatite B crónica, podem ser administradas mais doses de vacinação e o HBs-AK pode ser repetido. Em geral, cerca de 25-50% das pessoas fazem seroconversão após uma dose adicional de vacina, 67% após três doses adicionais e 80% após Twinrix do que quando é administrada apenas uma vacina contra a hepatite B [3].
Se o estado da vacinação não for claro, as vacinações devem ser apanhadas em
Se o estado imunitário de uma pessoa com uma ferida precisar de ser esclarecido rapidamente, o título de anticorpos contra o tétano pode fornecer informações sobre se existe protecção suficiente contra o tétano. Dependendo dos resultados, pode ser dada uma dose impulsionadora. Se, por outro lado, o teste for negativo, são administradas três doses de 0, 2, 8 meses. No entanto, é particularmente difícil determinar o estatuto de vacinação dos candidatos que entram frequentemente no país sem documentação escrita. Os candidatos sem certificado de vacinação ou vacinas documentadas devem, portanto, ser considerados não vacinados e vacinados com prioridade de vacinação nos primeiros dias após a chegada. Estes incluem: dTPa-IPV de acordo com o título ou 0, 2, 8 meses, HiB (sem vacinação se a idade for ≥5 anos, MMR se nascido em 1964 ou mais novo duas doses com pelo menos quatro semanas de intervalo, HBV três doses 0, 1, 6 meses após a exclusão da hepatite B crónica pelo HBsAg e HBcAK e varicela com 0-39 anos duas doses com pelo menos quatro semanas de intervalo. A vacinação contra varicela é explicitamente recomendada para crianças dos 12 meses aos 11 anos de idade, embora só seja recomendada para crianças nativas a partir dos 11 anos de idade no calendário de vacinação suíço [4].
Vacinação em imunossupressão
Os indivíduos imunocomprometidos podem não só ser mais susceptíveis a certas infecções, como podem também ter cursos mais graves de certas infecções e podem ocorrer reacções/complicações graves de vacinas com vacinas vivas. Isto diz respeito, por exemplo, a doentes com infecção avançada por VIH e SIDA (contagem de linfócitos CD4 <15% aos 1-5 anos de idade, <200/μL a partir dos 6 anos de idade), tratamento com esteróides (equivalente de prednisona ≥2 mg/kg/dia ou ≥20 mg/dia durante >14 dias), tomar outros medicamentos imunossupressores, doenças graves (crónicas) tais como leucemia, linfoma ou cancro, e doentes com imunodeficiência congénita. O Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) recomenda, portanto, a administração de vacinas atenuadas ao vivo pelo menos quatro semanas antes de iniciar a imunossupressão. As vacinas vivas atenuadas e portanto contra-indicadas incluem MMR, varicela, Zostavax (não Shingrix = vacina inactivada), febre amarela, vacina oral contra a poliomielite (não vacina contra a poliomielite injectada = vacina inactivada) e vacina oral contra a Salmonella typhi. A cessação temporária da imunossupressão (duas ou quatro semanas) devido à vacinação pode levar a recaídas temporárias, dependendo da gravidade da doença.
Antes do transplante de órgãos, aplica-se a mesma recomendação de vacinação que para a população em geral, com a excepção de vacinas vivas. Não há preocupações de segurança com vacinas inactivadas, mas podem ser menos eficazes. Deve-se também notar que uma resposta de vacinação depende da gravidade da doença. Quanto pior for a saúde do doente, pior será a resposta à vacinação. É portanto importante colmatar as lacunas de vacinação o mais cedo possível, administrar doses de reforço e medir a resposta de vacinação 1-3 meses mais tarde.
Vacinação durante a gravidez
A gravidez é também considerada uma condição imunossupressora. As vacinas contra MMR e varicela estão contra-indicadas nesta condição. No entanto, o all-clear pode ser dado a mulheres grávidas que tenham sido inadvertidamente vacinadas; até agora, não foi relatado qualquer dano ao feto. A vacinação contra a gripe, por outro lado, também pode ser recomendada durante a gravidez, pois tem um efeito positivo sobre a mãe e o recém-nascido em termos de utilização de antibióticos, febre e doença gripal. A vacinação contra a erupção cutânea também deve ser dada, uma vez que proporciona mais de 80% de protecção aos recém-nascidos. Idealmente, a vacinação é dada no segundo trimestre e deve ser repetida em cada gravidez, já que a protecção vacinal dura apenas 1-3 anos. Todas as outras pessoas com contacto com bebés devem também receber um reforço de tosse convulsa se a última vacinação foi há mais de dez anos. O intervalo mínimo até à última vacinação contra o tétano deve ser de pelo menos quatro semanas.
Vacinação contra a varicela
Segundo a FOPH, o histórico de uma infecção por varicela anterior é fiável. Estas pessoas podem ser consideradas imunes. Recomenda-se a vacinação com duas doses em intervalos de quatro semanas para todas as pessoas não imunes a partir dos 11 anos até aos 39 anos de idade, uma vez que é possível um tratamento severo no caso de uma infecção primária por varicela a partir dos 16 anos de idade (varicella pneumonia). Se uma vacinação for negada, pode ser oferecido um controlo IgG; se este for positivo, não é necessária qualquer vacinação.
Nova recomendação para a vacinação contra o herpes zoster
Em Outubro de 2021, o Swissmedic aprovou a vacina Shingrix na Suíça. Em contraste com a vacina convencional, a vacina morta é administrada em duas doses a intervalos de 2-6 meses e também pode ser utilizada em pessoas com imunossupressão. Uma dose (0,5 ml) contém 50 μg de antigénio VZV glicoproteína E (gE), que é produzido por tecnologia de ADN recombinante. A eficácia é de 97% e os dados imunológicos a longo prazo estão disponíveis por um período de dez anos. No entanto, a reatogenicidade local é mais elevada e a dor no local de injecção é mais frequente do que com a maioria das outras vacinas. (Tab. 1) [1].
Vacinas para esplenectomia
Uma única vacinação contra pneumococos com Prevenar 13 é recomendada para a esplenectomia. O intervalo de vacinação até ao último Pneumovax deve ser de pelo menos 12 meses. Para pessoas >5 sem obrigação de cobertura de custos KVG, uma vez que o Prevenar 13 não é aprovado pela Swissmedic neste grupo etário (preço de retalho 91,20 francos suíços). Além disso, recomenda-se a vacinação contra os meningococos. A vacinação é feita com Menveo em duas doses 0 e 2 meses. Deve ser dada uma vacinação de reforço ao fim de cinco anos. O intervalo de vacinação até à última dose de Mencevax deve ser de pelo menos 12 meses. Além disso, deve ser administrada a vacinação anual contra a gripe e recomenda-se um kit de emergência com CoAmoxicilina 3x1g/d. As vacinas são idealmente administradas antes da esplenectomia, uma vez que se pode esperar uma melhor resposta imunitária.
Vacinação contra o HPV
Em princípio, a vacinação contra o HPV pode ser efectuada por qualquer médico, mas só é paga no âmbito dos programas de vacinação cantonais e até à idade de 26 anos. A primeira vacinação é melhor dada antes da primeira relação sexual. Se a primeira dose for administrada antes dos 15 anos de idade, são administradas duas doses de vacina no total, depois um total de três doses. Desde 2015, a vacinação também tem sido recomendada para homens jovens, especialmente devido ao aumento do cancro orofaríngeo, mas também do cancro peniano e anal e das verrugas genitais [5]. De acordo com a FOPH, cerca de 79-183 cancros associados ao HPV por ano podem ser prevenidos por vacinação em homens, e 285-320 casos por ano em mulheres. Na Suíça, o HPV desempenha assim também um papel significativo no desenvolvimento de neoplasias nos homens, embora os cancros associados ao HPV em geral sejam menos frequentes nos homens do que nas mulheres (Tab. 2) [6].
Entretanto, estudos demonstraram que a vacinação contra o HPV não só reduz a displasia e as infecções persistentes por HPV, mas também o cancro do colo do útero. A vacinação com o ingrediente activo Gardasil, por exemplo, reduz o risco de aparecimento de células cancerosas em cerca de 60%. O efeito poderia ser ainda maior (quase 90%) se a vacinação for dada antes dos 17 anos [7]. Em contraste com a infecção por HPV naturalmente passada, 99% das pessoas vacinadas formam anticorpos. Estas duram muito mais tempo e são 10-100 vezes mais altas do que depois de uma infecção natural [8]. Como os títulos de anticorpos dificilmente diminuem ao longo de 10 anos, as vacinas de reforço não são recomendadas. A protecção vacinal dura pelo menos 20 anos, provavelmente até uma vida inteira.
Vacinação contra a raiva
A vacinação contra a raiva é hoje em dia levada a cabo de uma forma mais baixa e é especialmente recomendada para trekking ou mochila na Ásia. A imunização básica consiste em duas doses (0, 28 meses) por via intramuscular, de preferência quatro semanas antes da viagem. No caso de imunossupressão, são administradas um total de três doses (0, 7, 21-28 meses). Para assegurar que a protecção dura muito tempo (pelo menos 10 anos), deve ser dada uma vacinação de reforço após 12 meses ou, se necessário, antes da viagem seguinte. As medidas de profilaxia pós-exposição (PEP) só devem ser realizadas se a suspeita de exposição ao vírus da raiva não puder ser refutada. As pessoas anteriormente vacinadas recebem duas doses de reforço nos dias 0 e 3 e uma verificação do título de anticorpos no dia 14 quando é efectuada PEP. As pessoas anteriormente não vacinadas recebem quatro doses de vacina activa nos dias 0, 3, 7 e 14 e uma verificação do título de anticorpos subsequente no dia 21.
Vacinação contra TBE e Salmonella typhi
A recomendação de vacinação TBE permaneceu inalterada desde 2006 e é recomendada para todas as pessoas que vivem ou permanecem temporariamente em áreas endémicas (≥14 dias por estação do ano). A imunização básica consiste em três doses de vacina: Encepur, crianças com 6 anos ou mais, 0, 1-3, 9-12 meses e TBE Immune, Junior, 0, 1-3, 5-12 meses. A protecção vacinal está presente duas semanas após a segunda vacinação, recomenda-se um reforço de 10 em 10 anos.
A FOPH recomenda a vacinação contra Salmonella typhi apenas para viagens ao subcontinente indiano, ou seja, para a Índia, Nepal, Paquistão e Bangladesh. Neste caso, a vacinação oral atenuada viva em três doses a intervalos de 48 horas é possível (não aplicável no caso de imunossupressão ou juntamente com mefloquina ou antibióticos) e a vacinação morta através de uma injecção com Typhim Vi, que só é efectuada através do Instituto Tropical, explica o orador.
Congresso: Fórum para a Educação Médica Contínua
Literatura:
- Dr. Philip Tarr: Recomendações de vacinação para adultos, conferência Fórum Medizin Fortbildung (FOMF), 28.01.2022.
- Schillie, et al.: MMWR: CDC Guidance for Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management. Relatório Semanal de Morbidez e Mortalidade 2013, www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6210.pdf.
- Loubet, et al: Estratégias alternativas de vacinação contra a hepatite B em não-respondedores saudáveis a um primeiro esquema de vacinação padrão. The Lancet 2020, https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30582-1.
- Notter, et al.: Recomendações para a vacinação e para a prevenção e gestão de surtos de doenças transmissíveis em centros federais de asilo e alojamento colectivo cantonal. FOPH 2019.
- Dietrich, et al.: Vacinação contra o HPV: actualização de 2019 para aconselhamento de vacinação. Swiss Medical Forum – Schweizerisches Medizin-Forum, 19(1314), 220-226, https://doi.org/10.4414/smf.2019.08064.
- Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH): Boletim 10/15. 2015
- Lei, et al: Vacinação contra o HPV e o risco de cancro cervical invasivo. N Engl J Med 2020, doi: 10.1056/NEJMoa1917338.
- Beachler, et al: Natural Adquired Immunity Against Subsequent Genital Human Papillomavirus Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. The Journal of Infectious Diseases 2016. https://doi.org/10.1093/infdis/jiv753.
HAUSARZT PRAXIS 2022; 17(2): 40-42 (publicado 14.2.22, antes da impressão).
