Uma revisão publicada na revista Pulmonary Therapy resume e classifica inovações importantes nas recomendações da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD), publicadas em 2023, relativamente à terapêutica por inalação para doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) estável.
Os objectivos que podem ser alcançados com a terapêutica medicamentosa incluem a redução das exacerbações, a redução da mortalidade e o aumento da qualidade de vida através do alívio dos sintomas e da melhoria do desempenho físico. [1]. Desde 2020, as recomendações GOLD actualizadas anualmente salientam que não só a cessação do tabagismo, a oxigenoterapia a longo prazo e a redução broncoscópica do volume pulmonar contribuem comprovadamente para uma redução da mortalidade, como também as combinações triplas de anticolinérgicos de longa duração (LAMA), beta-agonistas de longa duração (LABA) e esteróides inalados (ICS) oferecem uma vantagem em termos de sobrevivência em comparação com a monoterapia com LAMA ou as combinações duplas de LABA/LAMA ou LABA/ICS, como demonstrado em ensaios clínicos. Os LABA/LAMA ou LABA/ICS oferecem uma vantagem em termos de sobrevivência, tal como foi demonstrado em estudos clínicos [2–5]. A técnica de inalação correcta é crucial para a eficácia da farmacoterapia inalada – as secções correspondentes sobre dispositivos de inalação e os requisitos para doentes e profissionais foram também revistas nas recomendações GOLD 2023 [5,6]. O guia de bolso para profissionais de saúde publicado pela Associação Suíça do Pulmão resume a totalidade das recomendações GOLD para 2023 [8].
Farmacoterapia inalada: Quais são as alterações mais importantes?
Os grupos C e D, de acordo com o Relatório GOLD de 2022, foram integrados no Grupo E no Relatório GOLD de 2023 (Tabela 1). As actuais recomendações GOLD aconselham que os doentes do grupo E utilizem inicialmente uma combinação dupla de LABA/LAMA e que seja considerada uma combinação tripla se a contagem de eosinófilos (EOS) for ≥ 300/µL [5]. Esta recomendação difere da do relatório GOLD publicado em 2022, em que uma combinação LABA/LAMA só foi defendida para sintomas graves (por exemplo, CAT ≥20) ou níveis de eosinófilos ≥300/µL em doentes do grupo D; a terapêutica tripla não foi mencionada como opção de tratamento inicial para nenhum dos grupos [7]. A monoterapia só é recomendada para os doentes do grupo A no Relatório GOLD 2023. A recomendação anterior de utilizar uma combinação LABA/ICS para os doentes do grupo D com EOS ≥300/µL também foi alterada. As alterações correspondentes são apresentadas no Quadro 2.
Técnica de inalação correcta: a educação do doente é fundamental
Desde 2017, os relatórios GOLD afirmam explicitamente que a escolha do dispositivo de inalação deve ser adaptada às capacidades, objectivos e preferências do doente. Além disso, foi e continua a ser salientada a importância da educação do doente para uma técnica de inalação correcta. Os médicos devem verificar regularmente se os doentes estão a utilizar corretamente o seu dispositivo de inalação. As actualizações do Relatório GOLD publicado em 2023 incluem uma maior ênfase nos requisitos do doente no que diz respeito aos dispositivos de inalação [5]. Note-se que são necessárias força e destreza para utilizar inaladores de dose calibrada pressurizados (pMDI), carregar inaladores de pó seco (DPI) e iniciar inaladores accionados por respiração (BAI). O tremor pode levar à vibração do dispositivo e à perda da dose. Enquanto os relatórios GOLD anteriores citavam a idade como um fator de risco para uma utilização subóptima do inalador, o relatório de 2023 menciona o défice cognitivo ou a redução da destreza manual como factores a ter em conta [5]. De acordo com as recomendações GOLD 2023, os doentes e os médicos devem prestar especial atenção aos seguintes pontos:
- Tamanho e capacidade de gestão do dispositivo
- Número de passos necessários para tornar o dispositivo pronto a ser utilizado
- a força necessária para carregar ou ativar o dispositivo
- as manobras de inalação necessárias para uma utilização eficaz
- Tempo requerido por um dispositivo para administrar medicação
- fluxo inspiratório, aceleração do fluxo respiratório e volume de inalação
- Tempo e esforço necessários para a limpeza e manutenção do aparelho
- os potenciais benefícios dos dispositivos de inalação que incorporam tecnologias “inteligentes”, por exemplo, sensores que identificam problemas em tempo real e fornecem dados objectivos sobre a adesão e a técnica de inalação.
Comorbilidades como a artrite, a osteoporose, a doença de Parkinson, o défice neurocognitivo, a fraqueza neuromuscular, as doenças cardíacas e a obesidade podem afetar a capacidade de utilizar os inaladores de forma eficaz, sobretudo se essas comorbilidades já estiverem numa fase avançada. Deve ser esclarecido se um prestador de cuidados está envolvido e em que medida tem a formação e as competências para apoiar o doente na técnica de inalação correcta. O atual relatório GOLD propaga o princípio da “tomada de decisão partilhada”, o que significa que o doente deve ser envolvido na escolha do dispositivo de inalação.
Literatura:
- Steurer-Stey C: Guideline COPD; zuletzt revidiert: 08/2023, www.medix.ch, (último acesso em 07.02.2024)
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2020 Report).
- Lipson DA, et al.: Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. NEJM 2018;378: 1671–1680.
- Vestbo J, et al.: Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J 2018; 52: 1801230.
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2023 Report). https://goldcopd.org 2023-gold-report-2, (último acesso em 07.02.2024)
- Terry PD, Dhand R: The 2023 GOLD Report: Updated Guidelines for Inhaled Pharmacological Therapy in Patients with Stable COPD. Pulm Ther 2023; 9: 345–357.
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2022 Report).
- «COPD Pocket Guide», Diagnostik und Managementsupport für Fachpersonen. Hrsg.: Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie und Lungenliga, August 2023. Autorinnen: Prof. Dr. med. Claudia Steurer-Stey, Kaba Dalla Lana dipl. Physiotherapeutin FH, PRT.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 18–20
