A OMS estima que todos os anos se registam cerca de 200 milhões de casos de pneumonia viral em todo o mundo (não incluindo a COVID-19), metade dos quais afectam crianças. Nos adultos, cerca de 20% de todas as pneumonias são causadas por vírus, e o risco é particularmente elevado nos idosos com mais de 70 anos. Para além dos “suspeitos do costume”, certos grupos de risco podem também ser afectados por agentes patogénicos raros.
Os agentes patogénicos mais comuns da pneumonia viral são a gripe, o SARS-CoV-2 e o RSV. “Um adulto saudável muito raramente apanha um agente patogénico fora deste espetro”, afirmou o Dr. Michael Knappik, Departamento de Doenças Respiratórias e Pulmonares, Associação de Saúde de Viena, Clínica Penzing, Viena (A) [1]. Nestes casos, os doentes imunocomprometidos, cujo sistema imunitário está comprometido, são particularmente afectados. “Por outro lado, há também regiões do mundo onde as doenças virais raras são endémicas e podem provocar infecções graves mesmo em pessoas imunocompetentes.” O Dr. Knappik entrou em pormenor sobre alguns dos agentes patogénicos raros.
Pneumonia viral com imunossupressão
Os factores de risco mais comuns são o transplante de órgãos (HSCT/SOT), o VIH (dependendo do estado CD4) e os medicamentos imunomoduladores. Os agentes patogénicos que podem atacar estes doentes vulneráveis incluem o CMV, o HSV, a varicela, o EBV, o bocavírus, o rinovírus humano e o adenovírus. “Muitos destes agentes patogénicos conduzem a constipações normais em adultos imunocompetentes e, eventualmente, a uma exacerbação de uma infeção em doentes com asma ou DPOC, mas muito raramente apenas a uma pneumonia”, explica o especialista.
Pneumonia por CMV: A pneumonia por CMV é particularmente temida após o transplante de órgãos e em doentes com VIH com infeção muito avançada (CD4 <50 células/μl), afirmou o Dr. Knappik. O diagnóstico é feito através de uma TAC do tórax e a histopatologia é também considerada o padrão de ouro para distinguir entre uma infeção por CMV e uma doença com manifestações orgânicas, por exemplo. No entanto, os doentes encontram-se frequentemente em estado crítico, razão pela qual os médicos tendem a ser relutantes em efetuar diagnósticos invasivos e não querem correr o risco de hemorragia. Em alternativa, a PCR quantitativa também provou ser eficaz (BAL >104-5 cop/ml).
Na fase inicial, quando o doente ainda está instável, o ganciclovir 5 mg/kg i.v. q12h é utilizado por via parentérica. No entanto, o valganciclovir 900 mg q12h também tem uma biodisponibilidade oral muito boa, pelo que o doente pode passar a utilizá-lo após a estabilização, explicou o infeciologista.
No domínio hemato-oncológico, existem ocasionalmente doentes que são refractários apesar desta terapia e nos quais se observa um aumento ou, pelo menos, uma não diminuição da carga viral. O maribavir está disponível para estes casos desde 2022, mostrando uma melhoria significativa neste grupo de doentes.
Pneumonia viral com antecedentes no estrangeiro
O coronavírusMERS (Síndrome Respiratória do Médio Oriente), que foi o segundo coronavírus a provocar um grande surto depois do SARS-CoV-1, continua a ser um dos raros agentes patogénicos com história no estrangeiro. A transmissão faz-se principalmente através dos camelos e, mais raramente, através dos morcegos. No entanto, a incidência diminuiu muito nos últimos anos: em 2023, registaram-se apenas dois casos confirmados a nível mundial, razão pela qual o MERS-CoV é atualmente quase insignificante.
Hantavírus: O hantavírus pode causar a síndrome (cardio-)pulmonar de Hanta (HPS/HCPS ). Os hantavírus pertencem à família Bunyaviridae e existem cerca de 20 espécies patogénicas para o homem em todo o mundo. A incidência anual é de cerca de 200 casos em todo o mundo, cerca de 30 dos quais só nos EUA. A transmissão ocorre através de aerossóis (fezes, urina, carcaças) de roedores e mordeduras de animais. O período de incubação é relativamente curto, 14 dias (7-30 dias); o principal método de diagnóstico é a PCR.
Os chamados hantavírus do Velho Mundo provocam nefrite epidémica ou febre com síndromes renais e encontram-se principalmente na Europa e na Ásia. Em termos de incidência, são os líderes mundiais, mas existem cerca de 15 hantavírus diferentes no Novo Mundo, todos eles susceptíveis de provocar síndromes cardiopulmonares, explicou o Dr. Knappik.
Os sintomas iniciais da SPH são bastante inespecíficos e incluem febre, mialgia e sintomas gastrointestinais. A tosse, os infiltrados bilaterais, o edema pulmonar e a SDRA só ocorrem em fases mais avançadas. Os testes laboratoriais mostram leucócitos e hemoglobina elevados, bem como trombocitopenia. Não existe uma terapia específica disponível, “mas foi demonstrado que a mortalidade pode ser reduzida se os doentes forem ligados à ECMO numa fase precoce”. No entanto, com uma taxa de mortalidade de 40%, o prognóstico é ainda relativamente mau.
Vírus Nipah: O vírus Nipah pertence à família Paramyxoviridae, tem uma incidência de cerca de 200 casos por ano e um período de incubação de 4-14 dias. Também neste caso, o diagnóstico é efectuado por PCR (ELISA). O vírus é transmitido principalmente pelos morcegos frugívoros, que se alimentam de frutos e libertam o agente patogénico através do sangue, da saliva e da urina. As pessoas podem ser infectadas através de fruta contaminada e depois transmitir o vírus de pessoa para pessoa. O mesmo se aplica aos suínos.
O vírus Nipah está disseminado na Índia e no Bangladesh, com um único surto na Malásia no final da década de 1990. A taxa de mortalidade nestas zonas é superior a 70%. No início, os sintomas também são pouco específicos, com sintomas semelhantes aos da gripe (febre, dores de cabeça); mais tarde, surgem também sintomas respiratórios. Cerca de 3 a 14 dias depois, surgem tipicamente sintomas neurológicos (encefalite) com tonturas, convulsões e coma, que acaba por ser frequentemente fatal.
Não existem estudos terapêuticos conclusivos. O remdesivir demonstrou ser ativo in vitro em experiências com animais, “mas isto tem de ser investigado em maior profundidade”, disse o Dr. Knappik.
Gripe aviária A (H5N1): A gripe A (H5N1) foi descrita pela primeira vez em 1996, mas ainda não se registou um grande surto em seres humanos. No entanto, só nos últimos 10 anos, houve 9 novos vírus patogénicos humanos diferentes que foram transmitidos das aves de capoeira para os seres humanos. Na maior parte dos casos, tratou-se apenas de alguns casos isolados e não se registaram transmissões entre seres humanos. 8 dos 9 surtos ocorreram na China.
Em 2020, surgiu uma nova variante do H5N1 através de rearranjo, que é uma combinação do H5N8 e do H5N1, muito eficaz na transmissão entre aves de capoeira e entre aves de capoeira e aves selvagens. Consequentemente, a primeira deteção na América Latina ocorreu no outono de 2022 e, em outubro do mesmo ano, foi afetada uma exploração de martas em Espanha com 50 000 animais. Aqui, ocorreram transmissões de mamífero para mamífero, com as martas a morrerem frequentemente de infecções respiratórias. De um modo geral, há cada vez mais provas em mamíferos, disse o especialista, incluindo predadores como raposas, ursos e leopardos, mas também animais de estimação como cães e gatos.
“Nas aves de capoeira, a gripe das aves não é uma doença respiratória, mas sim gastrointestinal. No entanto, quando aves selvagens mortas são comidas por predadores, ocorrem infecções, que também levaram à morte em massa de focas na Antárctida, entre outras coisas.” Num surto entre gatos na Polónia em 2023, o vírus também entrou nos animais através da comida.
Nos seres humanos, podemos contar com cerca de 20 anos de experiência e cerca de 880 casos registados de H5N1 (Fig. 1) . A taxa de letalidade dos casos ( CFR) é elevada, de 50%, embora ainda não tenha sido observada a transmissão entre humanos, como já foi referido. O novo clado não parece ser tão patogénico e a transmissão aos seres humanos é difícil: apesar do aumento acentuado em todo o mundo, apenas são conhecidos até à data alguns casos patogénicos para o ser humano. A OMS também continua a classificar o clado atual como tendo um baixo potencial pandémico.
Congresso: WATL 2024
Fontes:
- Knappik M: Palestra “A pneumologia torna-se viral – agentes patogénicos raros da pneumonia viral”. 8º Congresso da Associação Científica para a Terapia das Doenças Pulmonares (WATL). Digital, 13.01.2024.
- Adlhoch C, Fusaro A, Gonzales JL, et al: Panorama da gripe aviária setembro-dezembro de 2023 EFSA Journal 2023; 21(12): e8539; doi: 10.2903/j.efsa.2023.8539.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(1): 30-31 (publicado em 6.3.24, antes da impressão)
