L’OMS stima che ogni anno ci siano circa 200 milioni di casi di polmonite virale in tutto il mondo (esclusa la COVID-19), la metà dei quali colpisce i bambini. Negli adulti, circa il 20% di tutte le polmoniti sono causate da virus, e il rischio è particolarmente elevato negli anziani oltre i 70 anni. Oltre ai “soliti sospetti”, alcuni gruppi a rischio possono essere colpiti da agenti patogeni rari.
I patogeni comuni della polmonite virale sono l’influenza, la SARS-CoV-2 e l’RSV. “Un adulto sano molto raramente contrae un agente patogeno al di fuori di questo spettro”, ha dichiarato il Dr. Michael Knappik, Dipartimento di Malattie Respiratorie e Polmonari, Associazione Sanitaria di Vienna, Clinica Penzing, Vienna (A) [1]. In questi casi, i pazienti immunocompromessi, il cui sistema immunitario è compromesso, sono particolarmente colpiti. “D’altra parte, ci sono anche regioni del mondo in cui le malattie virali rare sono endemiche e possono portare a infezioni gravi anche nelle persone immunocompetenti”. Il dottor Knappik è entrato nel dettaglio di alcuni dei patogeni rari.
Polmonite virale con immunosoppressione
I fattori di rischio più comuni sono il trapianto di organi (HSCT/SOT), l’HIV (a seconda dello stato dei CD4) e i farmaci immunomodulatori. Gli agenti patogeni che possono attaccare questi pazienti vulnerabili includono CMV, HSV, varicella, EBV, bocavirus, rinovirus umano e adenovirus. “Molti di questi agenti patogeni portano a normali infezioni da raffreddamento negli adulti immunocompetenti ed eventualmente a un’esacerbazione di un’infezione nei pazienti con asma o BPCO, ma molto raramente solo alla polmonite”, ha spiegato l’esperto.
Polmonite da CMV: la polmonite da CMV è particolarmente temuta dopo il trapianto di organi e nei pazienti affetti da HIV con infezione molto avanzata (CD4 <50 cellule/μl), ha detto il dottor Knappik. Per la diagnosi si utilizza una TAC del torace e anche l’istopatologia è considerata il gold standard per distinguere tra un’infezione da CMV e una malattia con manifestazioni d’organo, per esempio. Tuttavia, i pazienti sono spesso in condizioni critiche, motivo per cui i medici tendono a essere riluttanti a eseguire diagnosi invasive e non vogliono correre il rischio di emorragie. In alternativa, anche la PCR quantitativa si è dimostrata efficace (BAL >104-5 cop/ml).
Nella fase iniziale, quando il paziente è ancora instabile, si utilizza ganciclovir 5 mg/kg i.v. q12h per via parenterale. Tuttavia, il valganciclovir 900 mg q12h ha anche un’ottima biodisponibilità orale, per cui il paziente può passare ad esso dopo la stabilizzazione, ha spiegato l’infettivologo.
Nel campo emato-oncologico, occasionalmente ci sono pazienti che sono refrattari nonostante questa terapia e nei quali si osserva un aumento o almeno una non diminuzione della carica virale. Maribavir è disponibile per questi casi dal 2022, mostrando un miglioramento significativo in questo gruppo di pazienti.
Polmonite virale con anamnesi all’estero
Il coronavirusMERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome), che è stato il secondo coronavirus a provocare un’epidemia importante dopo la SARS-CoV-1, è ancora uno dei rari agenti patogeni con una storia all’estero. La trasmissione avviene principalmente attraverso i cammelli, più raramente attraverso i pipistrelli. Tuttavia, l’incidenza è diminuita massicciamente negli ultimi anni: nel 2023, ci sono stati solo due casi confermati a livello globale, motivo per cui la MERS-CoV è ora quasi trascurabile.
Hantavirus: l ‘Hantavirus può causare la sindrome (cardio-)polmonare di Hanta (HPS/HCPS ). Gli hantavirus appartengono ai Bunyaviridae; esistono circa 20 specie patogene per l’uomo in tutto il mondo. L’incidenza annuale è di circa 200 casi in tutto il mondo, di cui circa 30 solo negli Stati Uniti. La trasmissione avviene tramite aerosol (feci, urina, carcasse) di roditori e morsi di animali. Il periodo di incubazione è relativamente breve, 14 giorni (7-30 giorni); il metodo diagnostico principale è la PCR.
I cosiddetti hantavirus del Vecchio Mondo causano nefrite epidemica o febbre con sindromi renali e si trovano principalmente in Europa e in Asia. In termini di incidenza, questi sono i leader globali, ma ci sono circa 15 diversi hantavirus nel Nuovo Mondo, tutti in grado di portare a sindromi cardiopolmonari, ha spiegato il dottor Knappik.
I primi sintomi della HPS sono piuttosto aspecifici e comprendono febbre, mialgia e sintomi gastrointestinali. Tosse, infiltrati bilaterali, edema polmonare e ARDS si verificano solo nelle fasi successive. Gli esami di laboratorio mostrano leucociti ed emoglobina elevati e trombocitopenia. Non esiste una terapia specifica, “ma è stato dimostrato che la mortalità può essere ridotta se i pazienti vengono collegati all’ECMO in una fase precoce”. Tuttavia, con un tasso di mortalità del 40%, la prognosi è ancora relativamente scarsa.
Virus Nipah: il virus Nipah appartiene alla famiglia Paramyxoviridae, ha un’incidenza di circa 200 casi all’anno e un periodo di incubazione di 4-14 giorni. Anche in questo caso, la diagnosi viene effettuata tramite PCR (ELISA). Il virus è trasmesso principalmente dai pipistrelli della frutta, che si nutrono di frutta e rilasciano il patogeno attraverso il sangue, la saliva e l’urina. Le persone possono infettarsi attraverso la frutta contaminata e poi diffondere il virus da persona a persona. Lo stesso vale per i maiali.
Il virus Nipah è diffuso in India e Bangladesh, con un unico focolaio in Malesia alla fine degli anni Novanta. I tassi di mortalità in queste aree sono superiori al 70%. All’inizio, anche i sintomi sono piuttosto aspecifici, con sintomi simili a quelli dell’influenza (febbre, mal di testa); in seguito si manifestano anche sintomi respiratori. Circa 3-14 giorni dopo, si manifestano sintomi neurologici (encefalite), con vertigini, convulsioni e coma, che alla fine è spesso fatale.
Non esistono studi terapeutici conclusivi. Il Remdesivir ha dimostrato di essere attivo in vitro negli esperimenti sugli animali, “ma questo deve prima essere studiato in modo più approfondito”, ha detto il dottor Knappik.
Influenza aviaria A (H5N1): L’influenza A (H5N1) è stata descritta per la prima volta nel 1996, ma non si è ancora verificata un’epidemia importante negli esseri umani. Tuttavia, solo negli ultimi 10 anni, ci sono stati 9 nuovi virus patogeni per l’uomo che sono stati trasmessi dal pollame all’uomo. Nella maggior parte dei casi, si è trattato di pochi casi isolati e non ci sono state trasmissioni da uomo a uomo. 8 dei 9 focolai hanno avuto luogo in Cina.
Nel 2020, è emersa una nuova variante di H5N1 tramite riassortimento, che è una combinazione di H5N8 e H5N1 molto efficace nella trasmissione tra pollame e tra pollame e uccelli selvatici. Di conseguenza, il primo rilevamento in America Latina è avvenuto nell’autunno del 2022, e nell’ottobre dello stesso anno è stato colpito un allevamento di visoni in Spagna con 50.000 animali. Qui si sono verificate trasmissioni da mammifero a mammifero, con i visoni che spesso morivano per infezioni respiratorie. In generale, ci sono sempre più prove della presenza del virus nei mammiferi, ha detto l’esperto, compresi i predatori come volpi, orsi e leopardi, ma anche animali domestici come gatti e cani.
“Nel pollame, l’influenza aviaria non è in realtà una malattia respiratoria, ma piuttosto gastrointestinale. Tuttavia, quando gli uccelli selvatici morti vengono mangiati dai predatori, si verificano delle infezioni, che hanno portato anche alla morte di massa delle foche nell’Antartico, tra le altre cose”. In un’epidemia tra i gatti in Polonia nel 2023, il virus è entrato negli animali anche attraverso il loro cibo.
Negli esseri umani, possiamo considerare circa 20 anni di esperienza e circa 880 casi registrati di H5N1 (Fig. 1) . Il tasso di mortalità dei casi ( CFR) è elevato, pari al 50%, anche se non è stata ancora osservata la trasmissione da uomo a uomo, come già detto. Il nuovo clade non sembra essere altrettanto patogeno e la trasmissione all’uomo è difficile: nonostante il forte aumento a livello mondiale, ad oggi sono noti solo pochi casi patogeni per l’uomo. Anche l’OMS continua a classificare l’attuale clade come a basso potenziale pandemico.
Congresso: WATL 2024
Fonti:
- Knappik M: Conferenza “La pneumologia diventa virale – patogeni rari della polmonite virale”. 8° Congresso dell’Associazione Scientifica per la Terapia delle Malattie Polmonari (WATL). Digitale, 13.01.2024.
- Adlhoch C, Fusaro A, Gonzales JL, et al: Panoramica sull’influenza aviaria settembre-dicembre 2023. EFSA Journal 2023; 21(12): e8539; doi: 10.2903/j.efsa.2023.8539.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(1): 30-31 (pubblicato il 6.3.24, prima della stampa)
