L’OMS estime qu’il y a environ 200 millions de cas de pneumonie virale chaque année dans le monde (le COVID-19 n’est pas pris en compte), dont la moitié concerne des enfants. Chez les adultes, environ 20% de toutes les pneumonies sont causées par des virus, le risque étant particulièrement élevé chez les personnes âgées de plus de 70 ans. Outre les “suspects habituels”, certains groupes à risque peuvent également être touchés par des agents pathogènes rares.
Les agents pathogènes fréquents des pneumonies virales sont la grippe, le SRAS-CoV-2 et le VRS. “Un adulte en bonne santé n’attrape que très rarement un agent pathogène en dehors de ce spectre”, a constaté le Dr Michael Knappik, du service des maladies respiratoires et pulmonaires, Wiener Gesundheitsverbund, Klinik Penzing, Vienne (A) [1]. Dans de tels cas, les patients immunodéprimés, dont le système immunitaire est affaibli, sont donc les plus touchés. “D’un autre côté, il existe des régions du monde où les maladies virales rares sont endémiques et peuvent entraîner des infections graves, même chez les personnes immunocompétentes”. Le Dr Knappik a abordé en détail certains de ces agents pathogènes rares.
Pneumonie virale en cas d’immunosuppression
Les facteurs de risque les plus courants sont la transplantation d’organes (HSCT/SOT), le VIH (en fonction du statut CD4) et les médicaments immunomodulateurs. Les agents pathogènes susceptibles d’attaquer ces patients vulnérables sont le CMV, le HSV, la varicelle, l’EBV, le bocavirus, le rhinovirus humain ou encore l’adénovirus. “Beaucoup de ces agents pathogènes provoquent des rhumes normaux chez les adultes immunocompétents et peuvent entraîner une exacerbation de l’infection chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO, mais très rarement seulement une pneumonie”, a expliqué l’expert.
Pneumonie à CMV : la pneumonie à CMV est particulièrement redoutée après une transplantation d’organe ainsi que chez les patients VIH dont l’infection est très avancée (CD4 <50 cellules/μl), a déclaré le Dr Knappik. Le diagnostic repose sur un scanner thoracique et l’histopathologie est considérée comme l’étalon-or pour déterminer s’il s’agit par exemple d’une infection à CMV ou d’une maladie avec manifestation organique. Cependant, les patients sont souvent dans un état critique, ce qui rend les praticiens plus réticents à utiliser des diagnostics invasifs et à prendre le risque de saignements. Alternativement, la PCR quantitative s’est également révélée efficace (BAL >104-5 cop/ml).
Le ganciclovir 5 mg/kg i.v. q12h est utilisé par voie parentérale dans la phase initiale, lorsque le patient est encore instable. Mais le valganciclovir 900 mg q12h a également une très bonne biodisponibilité orale, de sorte que le patient peut passer à ce produit après stabilisation, a expliqué l’infectiologue.
Dans le domaine de l’hémato-oncologie, il arrive que des patients soient réfractaires malgré ce traitement et que l’on observe une charge virale croissante ou du moins non décroissante. Pour ces cas, le maribavir est disponible depuis 2022, ce qui montre une amélioration significative dans ce groupe de patients.
Pneumonie virale en cas d’antécédents à l’étranger
Parmi les rares agents pathogènes ayant des antécédents à l’étranger figure toujours le coronavirusMERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome), qui a été le deuxième coronavirus à provoquer une épidémie de grande ampleur après le SRAS-CoV-1. La transmission se fait principalement par les chameaux, plus rarement par les chauves-souris. L’incidence a toutefois considérablement diminué ces dernières années : en 2023, il n’y avait que deux cas confirmés à l’échelle mondiale, ce qui rend le MERS-CoV presque négligeable.
Hantavirus : l’hantavirus peut provoquer le syndrome (cardio)pulmonaire de Hanta (HPS/HCPS). Les hantavirus appartiennent à la famille des Bunyaviridae, il existe environ 20 espèces pathogènes pour l’homme dans le monde. L’incidence est d’environ 200 cas par an au niveau mondial, dont une trentaine rien qu’aux États-Unis. La transmission se fait par aérosols (fèces, urine, cadavres) de rongeurs et par morsures d’animaux. La période d’incubation est relativement courte, de l’ordre de 14 jours (7 à 30 jours), et le principal moyen de diagnostic est la PCR.
Les hantavirus dits du Vieux Monde provoquent une néphrite épidémique ou de la fièvre avec syndrome rénal et sont surtout présents en Europe et en Asie. En termes d’incidence, ils sont en tête au niveau mondial, mais il existe environ 15 hantavirus différents dans le nouveau monde, qui peuvent tous entraîner des syndromes cardio-pulmonaires, a expliqué le Dr Knappik.
La symptomatologie précoce du SPH est plutôt non spécifique et comprend de la fièvre, des myalgies et des symptômes gastro-intestinaux. Ce n’est qu’aux stades ultérieurs que la toux, les infiltrats bilatéraux, l’œdème pulmonaire et le SDRA apparaissent. En laboratoire, on constate une augmentation des leucocytes et également une augmentation de l’hémoglobine ainsi qu’une thrombocytopénie. Il n’existe pas de traitement spécifique, “mais il a été démontré que la mortalité peut être réduite si les patients sont mis sous ECMO à un stade précoce”. Avec un taux de mortalité de 40%, le pronostic reste toutefois relativement mauvais.
Virus Nipah : le virus Nipah appartient à la famille des Paramyxoviridae, il possède une incidence d’environ 200 cas par an et une période d’incubation de 4 à 14 jours. Ici aussi, le diagnostic se fait par PCR (ELISA). Le virus est principalement transmis par les roussettes, qui se nourrissent de fruits et transmettent l’agent pathogène par le sang, la salive et l’urine. Les fruits contaminés peuvent infecter les personnes et ensuite propager le virus d’une personne à l’autre. Il en va de même pour les porcs.
L’aire de répartition du virus Nipah est l’Inde et le Bangladesh, et une seule épidémie a eu lieu en Malaisie à la fin des années 1990. Les taux de mortalité dans ces zones sont supérieurs à 70%. La symptomatologie est également plutôt non spécifique au début, avec des symptômes de type grippal (fièvre, maux de tête), puis des symptômes respiratoires apparaissent également. Environ 3 à 14 jours après ces derniers, des symptômes neurologiques (encéphalite) s’ajoutent typiquement, avec des vertiges, des convulsions et un coma, dont l’issue finale est souvent fatale.
Sur le plan thérapeutique, il n’existe aucune étude probante. Les études sur les animaux ont montré une activité du Remdesivir in vitro, “mais cela doit être étudié plus en profondeur”, a déclaré le Dr Knappik.
Grippe aviaire Influenza A (H5N1) : La première description de la grippe A (H5N1) remonte à 1996, mais il n’y a pas encore eu d’épidémie majeure chez l’homme. Pourtant, rien qu’au cours des 10 dernières années, 9 nouveaux virus pathogènes différents pour l’homme ont été transmis par les volailles à l’homme. La plupart du temps, il ne s’agissait que de quelques cas isolés et il n’y a pas eu de transmission interhumaine. 8 des 9 foyers ont eu lieu en Chine.
En 2020, un nouveau variant du H5N1 est apparu par réassortiment. Il s’agit d’une combinaison de H5N8 et de H5N1 qui se transmet très efficacement entre les volailles et entre les volailles et les oiseaux sauvages. En conséquence, un cas a été détecté pour la première fois en Amérique latine à l’automne 2022 et, en octobre de la même année, un élevage de visons en Espagne comptant 50 000 animaux a été touché. Dans ce cas, des transmissions de mammifère à mammifère ont eu lieu, les visons mourant souvent d’infections respiratoires. D’une manière générale, la détection est de plus en plus fréquente chez les mammifères, a déclaré l’expert, y compris les prédateurs comme les renards, les ours ou les léopards, mais aussi les animaux domestiques comme les chats et les chiens.
“Chez les volailles, la grippe aviaire n’est pas vraiment une maladie respiratoire, mais plutôt gastro-intestinale. Mais lorsque des oiseaux sauvages morts sont mangés par des prédateurs, des infections se produisent, ce qui a notamment entraîné la mort massive de phoques dans l’Antarctique”. De même, lors d’une épidémie parmi les chats en Pologne en 2023, le virus avait été transmis aux animaux par la nourriture.
Chez l’homme, on dispose d’une vingtaine d’années d’expérience et d’environ 880 cas de H5N1 enregistrés (figure 1). Le taux de mortalité par cas ( CFR) est élevé (50%) et la transmission interhumaine n’a pas encore été observée. Le nouveau clade ne semble pas aussi pathogène et la transmission à l’homme difficile : malgré une forte augmentation dans le monde, seuls quelques cas pathogènes pour l’homme ont été recensés jusqu’à présent. L’OMS aussi présente le clade actuel avec un potentiel pandémique encore faible.
Congrès : WATL 2024
Sources :
- Knappik M : Exposé “Die Pneumologie geht viral – seltene Erreger von viraler Pneumonien”. 8e congrès de l’Association scientifique pour le traitement des maladies pulmonaires (WATL). Numérique, 13.01.2024.
- Adlhoch C, Fusaro A, Gonzales JL, et al : Avian influenza overview September-December 2023. EFSA Journal 2023 ; 21(12) : e8539 ; doi : 10.2903/j.efsa.2023.8539.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(1) : 30-31 (publié le 6.3.24, ahead of print)
