La OMS calcula que cada año se producen unos 200 millones de casos de neumonía vírica en todo el mundo (sin incluir el COVID-19), la mitad de los cuales afectan a niños. En los adultos, alrededor del 20% de todas las neumonías están causadas por virus, y el riesgo es especialmente elevado en las personas mayores de 70 años. Además de los “sospechosos habituales”, ciertos grupos de riesgo también pueden verse afectados por patógenos poco comunes.
Los patógenos comunes de la neumonía vírica son la gripe, el SARS-CoV-2 y el VSR. “Un adulto sano muy raramente contrae un agente patógeno fuera de este espectro”, declaró el Dr. Michael Knappik, del Departamento de Enfermedades Respiratorias y Pulmonares de la Asociación Sanitaria de Viena, Clínica Penzing, Viena (A) [1]. En estos casos, los pacientes inmunodeprimidos cuyo sistema inmunitario está comprometido se ven por tanto especialmente afectados. “Por otro lado, también hay regiones del mundo donde las enfermedades víricas raras son endémicas y pueden provocar infecciones graves incluso en personas inmunocompetentes”. El Dr. Knappik entró en detalles sobre algunos de los patógenos raros.
Neumonía vírica con inmunosupresión
Los factores de riesgo más comunes son el trasplante de órganos (HSCT/SOT), el VIH (en función del estado de los CD4) y los fármacos inmunomoduladores. Entre los patógenos que pueden atacar a estos pacientes vulnerables se encuentran el CMV, el VHS, la varicela, el VEB, el bocavirus, el rinovirus humano y el adenovirus. “Muchos de estos patógenos provocan infecciones catarrales normales en adultos inmunocompetentes y, posiblemente, una exacerbación de una infección en pacientes asmáticos o con EPOC, pero muy raramente sólo una neumonía”, explicó el experto.
Neumonía por CMV: La neumonía por CMV es especialmente temida tras el trasplante de órganos y en pacientes con VIH con infección muy avanzada (CD4 <50 células/μl), señaló el Dr. Knappik. Para el diagnóstico se utiliza un TAC torácico, y la histopatología también se considera el patrón oro para diferenciar entre una infección por CMV o una enfermedad con manifestaciones orgánicas, por ejemplo. Sin embargo, a menudo los pacientes se encuentran en estado crítico, por lo que los médicos suelen ser reacios a realizar diagnósticos invasivos y no quieren correr el riesgo de una hemorragia. Alternativamente, la PCR cuantitativa también ha demostrado ser eficaz (BAL >104-5 cop/ml).
En la fase inicial, cuando el paciente aún está inestable, se utiliza ganciclovir 5 mg/kg i.v. q12h por vía parenteral. Sin embargo, el valganciclovir 900 mg q12h también tiene una biodisponibilidad oral muy buena, por lo que se puede pasar a él tras la estabilización, explicó el infectólogo.
En el ámbito hemato-oncológico, ocasionalmente hay pacientes que son refractarios a pesar de esta terapia y en los que se observa un aumento o al menos una no disminución de la carga viral. El maribavir está disponible para estos casos desde 2022, mostrando una mejora significativa en este grupo de pacientes.
Neumonía vírica con antecedentes en el extranjero
El coronavirusMERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), que fue el segundo coronavirus en provocar un brote importante después del SARS-CoV-1, sigue siendo uno de los patógenos poco comunes con antecedentes en el extranjero. La transmisión se produce principalmente a través de los camellos, más raramente a través de los murciélagos. Sin embargo, la incidencia ha descendido masivamente en los últimos años: en 2023, sólo hubo dos casos confirmados en todo el mundo, por lo que el MERS-CoV es ahora casi insignificante.
Hantavirus: El hantavirus puede causar el síndrome (cardio)pulmonar de Hanta (HPS/HCPS ). Los hantavirus pertenecen a los Bunyaviridae, existen unas 20 especies patógenas humanas en todo el mundo. La incidencia anual es de unos 200 casos en todo el mundo, unos 30 de ellos sólo en EE UU. La transmisión se produce a través de aerosoles (heces, orina, cadáveres) de roedores y mordeduras de animales. El periodo de incubación es relativamente corto, de 14 días (7-30 días); el principal método de diagnóstico es la PCR.
Los llamados hantavirus del Viejo Mundo provocan nefritis epidémica o fiebre con síndromes renales y se encuentran principalmente en Europa y Asia. En términos de incidencia, éstos son los líderes mundiales, pero existen unos 15 hantavirus diferentes en el Nuevo Mundo, todos los cuales pueden provocar síndromes cardiopulmonares, explicó el Dr. Knappik.
Los primeros síntomas del SPH son bastante inespecíficos e incluyen fiebre, mialgias y síntomas gastrointestinales. La tos, los infiltrados bilaterales, el edema pulmonar y el SDRA sólo aparecen en fases avanzadas. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitos y hemoglobina elevados, así como trombocitopenia. No se dispone de una terapia específica, “pero se ha demostrado que la mortalidad puede reducirse si se conecta a los pacientes a ECMO en una fase temprana”. Sin embargo, con una tasa de mortalidad del 40%, el pronóstico sigue siendo relativamente malo.
Virus Nipah: El virus Nipah pertenece a la familia Paramyxoviridae, tiene una incidencia de unos 200 casos al año y un periodo de incubación de 4-14 días. También en este caso, el diagnóstico se realiza mediante PCR (ELISA). El virus lo transmiten principalmente los murciélagos frugívoros, que se alimentan de fruta y liberan el patógeno a través de la sangre, la saliva y la orina. Las personas pueden infectarse a través de fruta contaminada y posteriormente propagar el virus de persona a persona. Lo mismo ocurre con los cerdos.
El virus Nipah está muy extendido en India y Bangladesh, con un único brote en Malasia a finales de los años noventa. Las tasas de mortalidad en estas zonas superan el 70%. Al principio, los síntomas también son bastante inespecíficos con síntomas parecidos a los de la gripe (fiebre, dolor de cabeza), más tarde también aparecen síntomas respiratorios. Entre 3 y 14 días después, suelen aparecer síntomas neurológicos (encefalitis) con mareos, convulsiones y coma, que al final suele ser mortal.
No existen estudios terapéuticos concluyentes. Se ha demostrado que el remdesivir es activo in vitro en experimentos con animales, “pero primero hay que investigarlo más a fondo”, dijo el Dr. Knappik.
Gripe aviar A (H5N1): La gripe A (H5N1) se describió por primera vez en 1996, pero aún no se ha producido ningún brote importante en humanos. Sin embargo, sólo en los últimos 10 años, ha habido 9 nuevos virus patógenos humanos diferentes que se han transmitido de las aves de corral a los humanos. En la mayoría de los casos, sólo se trataba de algunos casos aislados y no hubo transmisiones entre humanos. 8 de los 9 brotes tuvieron lugar en China.
En 2020, surgió una nueva variante del H5N1 por reordenación, que es una combinación del H5N8 y el H5N1 muy eficaz para transmitirse entre aves de corral y entre éstas y las aves silvestres. Como resultado, la primera detección en Latinoamérica se produjo en otoño de 2022, y en octubre del mismo año se vio afectada una granja de visones en España con 50.000 animales. Aquí se producían transmisiones de mamífero a mamífero, y los visones morían a menudo de infecciones respiratorias. En general, cada vez hay más pruebas en mamíferos, dijo el experto, incluidos los depredadores como zorros, osos y leopardos, pero también animales domésticos como gatos y perros.
“En las aves de corral, la gripe aviar no es en realidad una enfermedad respiratoria, sino gastrointestinal. Sin embargo, cuando las aves silvestres muertas son devoradas por los depredadores, se producen infecciones, que también han provocado muertes masivas de focas en el Antártico, entre otras cosas.” En un brote entre gatos en Polonia en 2023, el virus también entró en los animales a través de su comida.
En humanos, podemos echar la vista atrás a unos 20 años de experiencia y alrededor de 880 casos registrados de H5N1 (Fig. 1) . La tasa de letalidad (CFR ) es alta, del 50%, aunque todavía no se ha observado la transmisión entre humanos, como ya se ha mencionado. El nuevo clado no parece ser tan patógeno y la transmisión a los humanos es difícil: a pesar del fuerte aumento en todo el mundo, hasta la fecha sólo se conocen unos pocos casos patógenos humanos. La OMS también sigue clasificando el clado actual como de bajo potencial pandémico.
Congreso: WATL 2024
Fuentes:
- Knappik M: Conferencia “La neumología se vuelve viral – patógenos raros de la neumonía viral”. 8º Congreso de la Asociación Científica para la Terapia de las Enfermedades Pulmonares (WATL). Digital, 13.01.2024.
- Adlhoch C, Fusaro A, Gonzales JL, et al: Panorama de la gripe aviar de septiembre a diciembre de 2023. EFSA Journal 2023; 21(12): e8539; doi: 10.2903/j.efsa.2023.8539.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(1): 30-31 (publicado el 6.3.24, antes de impresión)
