As directrizes actualizadas recomendam inovações importantes nas áreas do rastreio, da avaliação do risco cardiovascular na diabetes mellitus e dos aspectos da redução do risco cardiovascular baseada na evidência em doentes com diabetes tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca e insuficiência renal crónica.
As novas orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para a gestão das doenças cardiovasculares em doentes com diabetes foram desenvolvidas para refletir o facto de os doentes com diabetes tipo 2 (DMT2) terem mais do dobro da probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares do que os doentes sem diabetes. As directrizes sublinham a importância da prevenção e da gestão das doenças cardiovasculares nos doentes com diabetes. Recomendam o rastreio sistemático da diabetes em todos os doentes com doenças cardiovasculares e vice-versa para avaliar o risco e a presença de doenças cardiovasculares em todos os doentes com diabetes.
Avaliação do risco cardiovascular e –
categorização
A presença de doença cardiovascular e de lesões graves nos órgãos terminais deve ser avaliada em todos os doentes com diabetes. A lesão grave dos órgãos terminais é definida pela taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), pela relação albumina/creatinina na urina espontânea (UACR) ou pela presença de doença microvascular em pelo menos três locais diferentes (por exemplo, microalbuminúria mais retinopatia mais neuropatia). Os doentes com DMT2 e doença cardiovascular ou lesão grave de órgãos terminais são classificados como estando em risco cardiovascular muito elevado.
SCORE2: Nova classificação de risco a 10 anos
Para os doentes com DMT2 sem doença cardiovascular aterosclerótica ou lesão grave de órgãos terminais, as novas directrizes introduzem um novo score de risco cardiovascular a 10 anos (SCORE2-Diabetes). O SCORE2-Diabetes integra informações sobre os factores de risco cardiovascular convencionais (idade, tabagismo, pressão arterial sistólica, colesterol total e colesterol de lipoproteínas de alta densidade) com informações relacionadas com a diabetes (idade no diagnóstico da diabetes, HbA1c e eGFR) para classificar os doentes em risco cardiovascular baixo, moderado, elevado ou muito elevado (sem doença cardiovascular manifesta) (Fig. 1 ) [1].
Mudanças no estilo de vida, incluindo redução de peso
Para os doentes com obesidade e DMT2, a redução de peso é uma das pedras angulares do tratamento. Uma perda de peso >5% melhora o controlo glicémico, os níveis lipídicos e a pressão arterial em adultos com excesso de peso e obesidade com DM2. Estes efeitos podem ser alcançados através da melhoria do balanço energético e/ou da introdução de medicamentos para a obesidade. O orlistato, a naltrexona/bupropiona e a fentermina/topiramato estão associados a uma perda de peso superior a 5% às 52 semanas, em comparação com o placebo. No entanto, os agentes redutores da glucose, como os AR GLP-1, o agonista duplo tirzepatide e os inibidores SGLT2, também reduzem significativamente o peso corporal. O exercício, juntamente com um GLP-1 RA (liraglutide), teve um efeito maior na perda e manutenção do peso.
A atividade física regular moderada a vigorosa tem um efeito favorável no controlo metabólico e nos factores de risco de doenças cardiovasculares na DMT2. Os programas de intervenção reduzem a HbA1c em 0,6% em doentes com DMT2, sendo a combinação de treino de resistência e endurance a que tem os efeitos mais benéficos. Além disso, uma atividade física elevada está associada a um menor risco de mortalidade cardiovascular e a uma redução da mortalidade por todas as causas, em comparação com uma atividade física reduzida (mortalidade por todas as causas: HR 0,60 [IC 95%, 0,49-0,73]).
A cessação do tabagismo é uma intervenção no estilo de vida igualmente importante para os doentes com DMT2 com ou sem DCV. Existem provas de que a mortalidade em doentes com DCV pode ser reduzida em 36%. Se o aconselhamento, o encorajamento e a motivação não forem suficientes, devem ser consideradas, numa fase inicial, terapias medicamentosas, incluindo a terapia de substituição da nicotina (pastilha elástica, adesivos transdérmicos de nicotina, spray nasal, inalador, comprimidos sublinguais) seguida de bupropiona. Os cigarros electrónicos (e-cigarettes) têm sido considerados como uma potencial ajuda à cessação tabágica para fazer a transição do tabagismo para a abstinência, mas só devem ser utilizados durante um curto período de tempo.
Redução do risco de doença cardiovascular aterosclerótica na diabetes
A DM2 é comum em doentes com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) ou com maior risco de DCV. O inverso também é verdadeiro: a ASCVD ocorre frequentemente em doentes com DMT2. Dadas estas relações, é fundamental ter em conta a presença de DMT2 ao decidir sobre estratégias de mitigação do risco CV. O primeiro passo neste processo deve ser o rastreio da DMT2 em todos os doentes com DCV. Muitas decisões são independentes da gestão da glucose, pelo que o estado de DMT2 pode informar a tomada de decisões clínicas para reduzir o risco cardiovascular. Com base nos resultados de vários ensaios de resultados cardiovasculares (CVOT) dedicados a medicamentos para baixar a glicose em doentes com diabetes e ASCVD ou risco cardiovascular elevado, existe agora uma grande quantidade de dados que apoiam a utilização preferencial de medicamentos seleccionados para baixar a glicose para reduzir o risco cardiovascular, independentemente das considerações de gestão da glicose.
Recomenda-se que seja dada prioridade à utilização de agentes hipoglicemiantes com benefícios cardiovasculares comprovados, seguidos de agentes com segurança cardiovascular comprovada (tais como empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina, liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide) versus agentes sem benefício CV comprovado (tais como metformina, pioglitazona, inibidores da DPP-4, glimepirida, gliclazida, insulina glargina, insulina degludec, ertugliflozina, lixisenatide, exenatide, semaglutide oral) ou com segurança CV comprovada. Se for necessário um controlo glicémico adicional, a metformina deve ser considerada em doentes com DMT2 e ASCVD. A pioglitazona pode ser considerada em doentes com DMT2 e ASCVD sem IC (Fig. 2) [1].
Tensão arterial e diabetes
Recomenda-se a medição regular da tensão arterial a todos os doentes com diabetes para detetar e tratar a tensão arterial elevada e reduzir o risco cardiovascular (recomendação de classe IA).
Lípidos e diabetes
Recomenda-se a utilização de um inibidor da PCSK9 em doentes com risco cardiovascular muito elevado, cujos níveis de colesterol LDL permanecem acima do objetivo, apesar do tratamento com uma dose máxima tolerada de estatina em combinação com ezetimiba, ou em doentes com intolerância às estatinas (recomendação de classe IA). Se o valor-alvo do colesterol LDL não for atingido com estatinas, recomenda-se a terapêutica combinada com ezetimiba. Se o tratamento com estatinas não for tolerado em qualquer dose (mesmo após tratamento repetido), deve ser considerado um inibidor da PCSK9 para além da ezetimiba. Se um regime à base de estatinas não for tolerado em qualquer dose (mesmo após retratamento), a ezetimiba deve ser considerada. Em doentes com hipertrigliceridemia, pode considerar-se a utilização de doses elevadas de etilo de icosapente (2 g b.i.d.) em combinação com uma estatina.
Terapia antitrombótica e diabetes
O clopidogrel 75 mg o.d. após carga adequada (por exemplo, 600 mg ou pelo menos cinco dias de terapêutica de manutenção) é recomendado em adição ao AAS durante seis meses após a colocação de stent coronário em doentes com SCC, independentemente do tipo de stent, exceto se for indicada uma duração mais curta devido ao risco ou à ocorrência de hemorragia potencialmente fatal (recomendação de Classe IA). Para os doentes com diabetes e SCA tratados com DAPT que são submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e não necessitam de terapêutica com ACO a longo prazo, recomenda-se o reinício de um inibidor do recetor P2/12 logo que seja considerado seguro após a cirurgia e a sua continuação até 12 meses. Além disso, a adição de rivaroxabano em dose muito baixa ao AAS em dose baixa deve ser considerada para a prevenção a longo prazo de eventos vasculares graves em doentes com diabetes e CCS ou DAP sintomática sem um risco elevado de hemorragia.
Em doentes com SCA ou SCC e diabetes submetidos a implantação de stent coronário que tenham indicação para terapêutica anticoagulante tripla prolongada com AAS em dose baixa, clopidogrel e um ACO, deve ser considerada a sua utilização até 1 mês se o risco de trombose for superior ao risco de hemorragia do doente. Em doentes com SCA ou SCC e diabetes submetidos a implante de stent coronário e para os quais existe indicação para anticoagulação, pode ser considerada uma extensão da terapêutica tripla com AAS em dose baixa, clopidogrel e um ACO até três meses, se o risco de trombose for superior ao risco de hemorragia do doente. Quando utiliza clopidogrel, o omeprazol e o esomeprazol não são recomendados para proteger o estômago.
Abordagem multifatorial da gestão dos factores de risco na diabetes
Recomenda-se a deteção precoce e o tratamento dos factores de risco e das comorbilidades numa fase inicial (recomendação de classe IA). São recomendadas abordagens comportamentais multidisciplinares que combinem os conhecimentos e as competências de diferentes prestadores de cuidados. Os princípios da entrevista motivacional devem ser tidos em conta para provocar mudanças de comportamento. A telemedicina pode ser considerada para melhorar o perfil de risco.
Tratamento da doença coronária na diabetes
A revascularização do miocárdio na CCS é recomendada se a angina de peito persistir apesar do tratamento com fármacos antianginosos ou em doentes com isquémia de grande área documentada (>10% VE). Em doentes com STEM sem choque cardiogénico e com DCC multiarterial, recomenda-se a revascularização completa (recomendação de Classe IA). Recomenda-se também que o estado glicémico de todos os doentes com SCA seja determinado no exame inicial. Em doentes com SCA-NST sem choque cardiogénico e com doença coronária multivaso, deve ser considerada a revascularização completa. Em doentes com SCA com hiperglicemia persistente, deve ser considerada uma terapêutica de redução da glicemia, devendo ser evitados episódios de hipoglicemia. A revascularização imediata de rotina de lesões não principais em doentes com enfarte do miocárdio e doença multivaso em choque cardiogénico não é recomendada.
Insuficiência cardíaca e diabetes
Se houver suspeita de insuficiência cardíaca (IC), recomenda-se a medição de BNP/NT-proBNP. Em princípio, recomenda-se o rastreio sistemático de sintomas e/ou sinais de IC em todos os encontros clínicos de todos os doentes com diabetes.
Os seguintes exames de diagnóstico são recomendados em todos os doentes com suspeita de insuficiência cardíaca: ECG de 12 derivações, ecocardiograma transtorácico, radiografia do tórax e análises sanguíneas de rotina para detetar comorbilidades, incluindo hemograma completo, ureia, creatinina e electrólitos, função tiroideia, lípidos e estado do ferro (ferritina e TSAT).
O tratamento farmacológico está indicado em doentes com ICFEr (classe II-IV da NYHA) e diabetes: os inibidores SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina ou sotagliflozina) são recomendados em todos os doentes com ICFEr e TDM para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular (recomendação de classe IA). Recomenda-se uma estratégia intensiva de início precoce de tratamento baseado em evidências (inibidores SGLT2, ARNI/ACE-Is, beta-bloqueadores e MRAs) com dosagem rápida e elevada para doses-alvo definidas pelo estudo antes da alta e com acompanhamento frequente nas primeiras seis semanas após a hospitalização por IC para reduzir os reinternamentos ou a mortalidade.
Está indicado um tratamento adicional em doentes seleccionados com ICFEP (classe II-IV da NYHA) e diabetes: A hidralazina e o dinitrato de isossorbida devem ser considerados em “pessoas de cor” com diabetes e uma FEVE ≤35% ou com uma FEVE <45% em combinação com um VE dilatado na classe II-IV da NYHA apesar do tratamento com um IECA (ou ARNI), um beta-bloqueador e um ARM para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte. A digoxina pode ser considerada em doentes com insuficiência cardíaca sintomática em ritmo sinusal apesar do tratamento com sacubitril/valsartan ou um IECA, um beta-bloqueador e um ARM para reduzir o risco de hospitalização.
Tratamento da insuficiência cardíaca em doentes com diabetes e FEVE >40%: A empagliflozina ou a dapagliflozina são recomendadas em doentes com DM2 e FEVE >40% (ICFEr e ICFEp) para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte CV (recomendações Classe IA).
Considerações especiais sobre os medicamentos para baixar a glucose em doentes com DMT2 com e sem IC: Recomenda-se que o tratamento para baixar os níveis de glucose no sangue seja mudado de agentes sem benefícios cardiovasculares ou segurança comprovados para agentes com benefícios comprovados para a qualidade de vida.
| O tratamento de doentes com diabetes e doenças cardiovasculares exige uma abordagem interdisciplinar que deve envolver profissionais de saúde de diferentes disciplinas e especialidades. O objetivo é apoiar processos de decisão conjuntos e implementar uma estratégia de tratamento personalizada e centrada no doente, a fim de reduzir o peso da doença em cada doente e melhorar o prognóstico. |
Fibrilhação auricular e diabetes
Recomenda-se o rastreio oportuno da fibrilhação auricular através da medição do pulso ou do ECG em doentes com diabetes com menos de 65 anos (especialmente se estiverem presentes outros factores de risco), uma vez que os doentes com diabetes têm maior probabilidade de ter fibrilhação auricular numa idade mais jovem. O rastreio sistemático do ECG deve ser considerado para detetar fibrilhação auricular em doentes com idade ≥75 anos ou com elevado risco de AVC.
Doença renal crónica e diabetes
Recomenda-se a redução intensiva do colesterol LDL com estatinas ou uma combinação de estatina e ezetimiba. Recomenda-se um inibidor SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina ou dapagliflozina) em doentes com DMT2 e DRC com uma eGFR ≥20 mL/min/1,73m2 para reduzir o risco de DCV e insuficiência renal. A finerenona é recomendada em adição a um IECA ou BRA em doentes com DMT2 e um eGFR >60 mL/ min/1,73m2 com uma UAC ≥30 mg/mmol (≥2300 mg g) ou eGFR 25-60 mL/min/1,73m2 e UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) para reduzir os eventos cardiovasculares e a insuficiência renal. Recomenda-se uma dose baixa de AAS (75-100 mg por dia) para doentes com DRC e ASCVD (recomendação classe IA).
Com base em resultados semelhantes, recomenda-se um tratamento médico intensivo ou uma estratégia invasiva inicial para pessoas com DRC, diabetes e doença coronária moderada ou grave estável. O conselho de um especialista renal pode ser considerado para o tratamento de níveis elevados de fosfato sérico, outras evidências de CKD-MBD e anemia renal. No entanto, a utilização combinada de um BRA com um IECA não é recomendada.
Doenças arteriais aórticas e periféricas e diabetes
Nos doentes com diabetes e aneurisma da aorta, recomenda-se a aplicação das mesmas medidas de diagnóstico e estratégias terapêuticas (médicas, cirúrgicas ou endovasculares) que nos doentes sem diabetes.
Diabetes tipo 1 (DMT1) e doenças cardiovasculares
Para os doentes com DM1, recomenda-se que o ajuste da medicação para baixar a glicemia siga os princípios da auto-gestão do doente sob a orientação da equipa multidisciplinar de cuidados de saúde para a diabetes. Recomenda-se que evite episódios de hipoglicemia, especialmente em doentes com doenças cardiovasculares existentes. As estatinas devem ser consideradas para a redução do colesterol LDL em adultos com mais de 40 anos de idade com DM1 sem história de doença cardiovascular para reduzir o risco cardiovascular. Em adultos com menos de 40 anos de idade com DM1, as estatinas e outros factores de risco para doenças cardiovasculares ou lesões microvasculares de órgãos terminais ou um risco de DCV a 10 anos ≥10% devem ser considerados para reduzir o risco cardiovascular. Do mesmo modo, a utilização do modelo de previsão de risco escocês-sueco pode ser considerada para estimar o risco de DCV a 10 anos em doentes com DM1.
Fonte:
- Marx N, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Desenvolvido pelo grupo de trabalho sobre a gestão da doença cardiovascular em doentes com diabetes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Número 39, 14 de outubro de 2023, Páginas 4043-4140; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.
CARDIOVASC 2023, 22(4): 52-55 (publicado em 28.11.23, antes da impressão)
