Reconhecer e tratar a depressão

A maioria dos doentes depressivos procura primeiro a ajuda do médico de família. Durante a consulta, o foco não é muitas vezes nos estados de humor, mas sim nas perturbações somáticas e queixas. O planeamento do tratamento baseia-se principalmente na gravidade da depressão: a depressão ligeira pode ser observada inicialmente com uma orientação atenta, enquanto que a depressão mais grave deve ser tratada com antidepressivos, bem como com procedimentos psicoterapêuticos.

A depressão é uma das perturbações psiquiátricas mais comuns na sociedade moderna. Segundo estimativas da OMS, até 2020 a depressão ocupará o segundo lugar, directamente após as doenças cardiovasculares, na ordem das doenças que são a principal causa de anos de vida perdidos devido a incapacidade grave ou morte. (Fig.1). A prevalência da depressão ao longo da vida situa-se entre 7 e 18% (taxa média de prevalência de aproximadamente 10,4%). As mulheres adoecem duas vezes mais vezes do que os homens. Cerca de um em cada dez pacientes em clínicas de GP provavelmente sofre de depressão, que não é reconhecida ou tratada adequadamente em quase metade dos casos [1–3]. Os médicos de família e os médicos de clínica geral são de particular importância no diagnóstico e tratamento da depressão.

Sintomas múltiplos, também somáticos

Pode assumir-se que a maioria dos doentes depressivos procura primeiro a ajuda do seu médico de família. Deve também ter-se em conta que ainda existem preconceitos contra as doenças psiquiátricas na população. Estes estão ligados a inibições e sentimentos de vergonha, que contribuem para o facto de os estados de humor depressivos não serem frequentemente abordados directamente pelos afectados, mas sim indirectamente com referência aos actuais sintomas somáticos e vegetativos da depressão. (Fig. 2). Em doentes depressivos, não só o estado de espírito é perturbado, como também a condução, as funções cognitivas e biológicas são prejudicadas.

Assim, os principais sintomas da depressão incluem humor depressivo, perda de interesse ou prazer (anedonia) e redução da condução (Tab. 1).

Gatilhos e comorbilidades

A depressão é frequentemente desencadeada por uma situação específica de stress interno ou externo que, dependendo da vulnerabilidade genética ou biograficamente determinada, leva a uma libertação excessiva de cortisol e a um padrão alterado de actividade cerebral, especialmente nos sistemas rostral e límbico. Em relação à auto-avaliação de uma pessoa e à situação social, o padrão bio-psico-social básico da depressão pode ser reforçado ou mantido por uma resistência feroz mas disfuncional por parte da pessoa afectada. Por exemplo, uma jovem mulher com filhos pequenos fora das obrigações familiares ou um homem auto-crítico com uma ética de trabalho elevada pode combater uma inibição depressiva ainda leve por convicção interior. Além disso, as influências biológicas directas, que afectam principalmente o sistema límbico rostral, incluindo o cérebro, são também importantes. O córtex pré-frontal deve ser tido em conta no desenvolvimento da depressão (por exemplo, insultos cerebrovasculares frontais, hipotiroidismo, esteróides ou terapias citostáticas, etc.). Tendo em conta esta multidimensionalidade das perturbações depressivas, elas podem ser entendidas como psicossomatoses de regulação das emoções (Fig. 3).

Um problema importante surge em particular da elevada comorbidade com outras doenças mentais (por exemplo, distúrbios de ansiedade, distúrbios de somatização, vícios) e somáticas (por exemplo, doenças coronárias). Esta variabilidade de sintomas (agitação, inibição da condução, suicídio, sintomas corporais, distúrbios cognitivos, sintomas psicóticos) deve ser tida em conta no tratamento da depressão.

Apoio atencioso às pessoas afectadas

O planeamento do tratamento na fase aguda da doença baseia-se principalmente na gravidade da depressão. No caso de sintomas depressivos ligeiros, recomenda-se inicialmente um acompanhamento atento (educação e informação, acompanhamento activo e de espera no prazo de 14 dias) [4]. Isto deve consistir na monitorização da progressão dos sintomas através de re-apresentação a curto prazo, avaliando os mecanismos de reacção existentes do paciente e o apoio social no ambiente familiar.

Uma base essencial do tratamento da depressão é a atitude terapêutica do praticante. Isto permite aos doentes depressivos experimentarem a si próprios como aceites, mesmo na sua doença. A possibilidade de comunicar e experimentar uma resposta da outra pessoa é uma primeira experiência de cura essencial para o doente depressivo, que muitas vezes se retirou por um longo período de tempo por razões de vergonha e muitas vezes não incluiu familiares próximos. As queixas existentes devem ser colocadas de forma tão aberta e sóbria quanto possível. Pode ser essencial abordar a possibilidade de suicídio. Com relativizações das queixas e falsos confortos (“metade como mau”, “será bom”), os médicos podem – sem significado – contribuir para um aumento adicional das tendências já existentes dos doentes depressivos para se sobrecarregarem a si próprios e/ou para se experimentarem a si próprios como fracassos.

Se os sintomas persistirem ou piorarem, o início da psicoterapia ou farmacoterapia deve ser considerado após cerca de duas a quatro semanas, mesmo em casos de depressão ligeira. As intervenções devem ter em conta que a compreensão empática das pessoas deprimidas é dificultada pelo facto de serem menos capazes de ressoar afectivamente e também aparecerem frequentemente como disformes, de modo a que se possam desenvolver reacções negativas por parte do médico. Este é um fenómeno de interacção, não raro, com uma pessoa deprimida. É de grande consequência no futuro se este fenómeno de interacção desencadeado pelo paciente depressivo levar à retirada ou mesmo ao niilismo terapêutico. É aconselhável resumir primeiro as queixas e queixas sem comentários, mas não interpretá-las ou mesmo relativizá-las.

Entrevista diagnóstica e terapêutica

Neste momento, torna-se claro que a conversa diagnóstica já é o início da terapia. Na prática, é melhor começar com sintomas físicos (perturbações do sono, perda de apetite e peso, distúrbios de impulso, perda de concentração e memória, manhãs baixas e ritmos diários) e só gradualmente abordar a experiência interior que é difícil de pôr em palavras (medos de fracasso e do futuro, auto-repreensões, delírios de culpa). Deve também ter-se em conta que a experiência de todo o tempo de pacientes depressivos é retardada. Se faltar o tempo necessário durante uma consulta inicial, os pacientes devem ser chamados de novo o mais rapidamente possível. É sempre importante avaliar os suicídios agudos antes de continuar a terapia ambulatória.

A comunicação do diagnóstico e outras informações de diagnóstico tem frequentemente uma função aliviadora para os pacientes, uma vez que torna claro que estes sofrem de uma doença médica conhecida com um prognóstico favorável. Qualquer baixa por doença necessária pode contrariar a sobrecarga fiscal compensatória das pessoas deprimidas. Raramente, a hospitalização será necessária, especialmente em casos de suicídio agudo e de grandes episódios depressivos. Em determinadas circunstâncias, o efeito terapêutico aliviador é intensificado pela remoção temporária do paciente depressivo do seu ambiente com as tarefas diárias e domésticas. No entanto, viagens de férias mais longas ou estadias em estâncias de saúde não são aconselháveis. Estes são geralmente sentidos como um fardo por doentes depressivos, que se sentem sobrecarregados pelas expectativas que lhes são colocadas.

Envolver os parentes

Se houver sinais de que os familiares reagem impotentes, sentem-se culpados, impacientes e exigentes ou críticos e rejeitam, o parceiro também deve ser consultado com o consentimento da pessoa deprimida e informado sobre o diagnóstico. A paciência é por vezes mais fácil de reunir de todas as pessoas afectadas se – devido a um bom prognóstico da condição depressiva – lhes puder ser realisticamente dada esperança. Em relações pré-mórbidas, pode ser útil apoiar o parceiro em conversas individuais e mais tarde, quando a depressão tiver diminuído, oferecer conversas de casal ou de família.

Princípios de farmacoterapia

O tratamento psicofarmacoterapêutico é normalmente indicado para a depressão moderada e grave. Entre as drogas psicotrópicas, os antidepressivos tradicionais (especialmente tricíclicos) estão associados a mais efeitos secundários – principalmente vegetativos e cardiovasculares – do que os modernos inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs), os inibidores selectivos da MAO (MAO-I) e os inibidores selectivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (SSNRIs) [5]. Uma nova estratégia de tratamento medicamentoso é a agomelatina, que também tem um efeito positivo na regulação do sono e não desencadeia quaisquer efeitos secundários sexuais.

Neste momento, pode assumir-se que todos os antidepressivos no mercado diferem menos na sua eficácia e mais nos seus efeitos secundários indesejáveis. Em contraste com os antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, os chamados antidepressivos de segunda e terceira geração causam menos efeitos secundários clinicamente relevantes e são, portanto, adequados para tratamento em regime ambulatório, em casos de comorbidade ou na velhice. Contudo, o uso de antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos não pode ser dispensado na prática clínica diária – mesmo em condições de ambulatório. Tendo em conta as medidas de precaução (por exemplo, verificações ECG no que diz respeito aos efeitos secundários cardiovasculares), deve-se recorrer aos tricíclicos, especialmente em casos de depressão grave, e a utilização dos chamados “antidepressivos” também deve ser considerada. Os inibidores irreversíveis da MAO devem ser considerados.

O antidepressivo deve ter efeito após 10-14 dias

O princípio básico é que cada tentativa de tratamento deve ser feita com doses suficientemente altas e por uma duração suficientemente longa, se o paciente o tolerar. A taxa de sucesso para o primeiro tratamento de timoléptica é de cerca de 65% para a depressão ligeira e cerca de 50% para a depressão grave. É importante informar os pacientes sobre estas correlações a fim de evitar o processamento depressivo-resignificativo de uma possível primeira tentativa de tratamento com medicação falhada.

O objectivo do tratamento agudo é encontrar o mais rapidamente possível um medicamento eficaz que possa trazer melhorias e, em última análise, livre de sintomas. Em contraste com os pressupostos anteriores de uma latência de grande efeito, pode assumir-se hoje que um antidepressivo deve mostrar uma eficácia desejada após cerca de 10-14 dias. Se não for este o caso, a dose deve ser aumentada. Em circunstância alguma devem os antidepressivos ser utilizados durante um longo período de tempo com uma estratégia terapêutica inalterada se não forem eficazes. Devem ser consideradas estratégias de aumento, isto é, o uso de lítio ou outros estabilizadores do humor, tais como drogas antiepilépticas, bem como drogas tireostáticas.

Na fase de estabilização, que dura cerca de seis meses, a dosagem deve ser continuada aproximadamente com a mesma dose. A subsequente redução da dose deve ser feita cuidadosamente em pequenas etapas.

Basicamente, com qualquer tratamento medicamentoso, o suicídio e a capacidade de obter ajuda numa crise devem ser bem avaliados. Em caso de dúvida, os medicamentos com uma gama terapêutica estreita ou alta toxicidade em caso de intoxicação (por exemplo, lítio, TCA) devem ser evitados durante o tratamento agudo ou deve ser procurada uma modalidade de entrega adequada.

Recomendações práticas para a escolha de um antidepressivo

Ao escolher um antidepressivo, as seguintes recomendações podem ser úteis:

1. Se um paciente já respondeu bem a um determinado antidepressivo, recomenda-se um ensaio com esse medicamento. É feita uma excepção para contra-indicações que tenham surgido entretanto, tais como arritmias cardíacas, etc.
2. No caso de distúrbios pronunciados do sono, um antidepressivo sedante (possivelmente também numa dose única, por exemplo, mianserina, trazodona) pode ser administrado à noite. Se ainda existirem distúrbios do sono, a administração temporária de uma preparação de benzodiazepina de acção prolongada é útil (por exemplo, flurazepam). Em casos de ansiedade pronunciada ou tendências suicidas, é também recomendada uma preparação de benzodiazepina com uma meia-vida mais longa durante o dia (por exemplo, diazepam). Os antidepressivos menos sedantes (por exemplo, paroxetina, citalopram, moclobemida) também podem ser combinados com substâncias sedantes. A longo prazo, o problema da dependência deve ser tido em conta. Se o suicídio agudo persistir, considere o uso de lítio e/ou outros profiláticos de fase (antiepilépticos).
3. Na prática clínica diária, revelou-se útil seleccionar os antidepressivos também de acordo com os seus perfis de efeitos secundários. No tratamento ambulatório, os antidepressivos geralmente mais bem tolerados das novas gerações devem ser considerados como os antidepressivos de primeira escolha devido à sua ausência de efeitos secundários anticolinérgicos, especialmente no que diz respeito à conformidade (por exemplo, aptidão para conduzir). Isto é especialmente verdade para o tratamento de pacientes idosos. Os doentes com disfunção cardíaca, hipertrofia prostática, glaucoma e outras contra-indicações a medicamentos anticolinérgicos não devem ser tratados com tricíclicos ou maprotilina sem monitorização intensiva.
4. Os doentes que sofrem de depressão grave, especialmente também de delírios depressivos (empobrecimento, culpa, delírios hipocondríacos e niilistas), requerem geralmente um tratamento combinado de um antidepressivo com um  neuroléptico (por exemplo, quetiapina).
5. Os doentes deprimidos que também sofrem de distúrbio obsessivo-compulsivo ou bulimia respondem particularmente bem às preparações de clomipramina e SSRI. Pode assumir-se que um espectro de acção específico para os antidepressivos não pode ser determinado definitivamente, porque os medicamentos recentemente desenvolvidos, em particular, dão indicações de que podem ser eficazes não só para diferentes subtipos de sintomas depressivos, mas também para distúrbios de ansiedade generalizada, distúrbios de pânico, distúrbios fóbicos e outras doenças mentais (por exemplo, no contexto da comorbidade em distúrbios somáticos). Além disso, os neurolépticos atípicos (por exemplo, quetiapina) estão cada vez mais a encontrar o seu caminho para o tratamento da depressão.

A gestão até dos antidepressivos mais recentes e mais bem tolerados, com administração concomitante de outros medicamentos, pode ser complicada por interacções. As combinações de moclobemida com clomipramina, SSRIs e os precursores da serotonina L-triptofano e L-5-hidroxitriptofano são particularmente perigosas: existe o risco de uma síndrome de serotonina potencialmente fatal com, entre outras coisas, agitação, mioclonia, confusão e convulsões.

Abordagens de tratamento psicoterapêutico

O apoio e o acompanhamento compreensivo no sentido de um tratamento psicoterapêutico básico é uma componente essencial de qualquer forma de tratamento da depressão. Métodos psicoterapêuticos específicos podem ser utilizados para melhorar a depressão grave ou para a depressão ligeira a moderada desde o início. Todos os métodos psicoterapêuticos que até agora provaram a sua eficácia em estudos controlados atacam o mesmo ponto de uma forma ou de outra: A tendência das pessoas deprimidas para se questionarem e se sentirem desamparadas à mercê dos outros.

O objectivo do tratamento da depressão psicoterapêutica é dissolver os círculos viciosos intrapsíquicos e sociais da depressão: Activação faseada na abordagem da terapia comportamental, ultrapassando conteúdos de pensamento disfuncional na abordagem cognitivo-comportamental, processando dúvidas de auto-estima, exigências infladas de auto-estima, conceitos ideais, bem como sentimentos de culpa e inclusão do contexto biográfico na psicoterapia psicanalítica, ultrapassando conflitos interpessoais e superando reacções de luto patológico e perdas pessoais na psicoterapia pessoal. Em casos de depressão prolongada, frequentemente crónica, que existe desde a adolescência, deve ser considerada a utilização do CBASP (“Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy”).

Perspectivas

O consultório do médico de clínica geral é frequentemente o primeiro e, em muitos casos, o ponto de contacto contínuo mais importante para muitos doentes depressivos no curso mais longo do tratamento. Na depressão aguda, deve ser considerada a iniciação tanto de medicamentos antidepressivos como de intervenções psicoterapêuticas específicas da desordem, dependendo da gravidade (monitorização atenta na depressão ligeira). A indicação de formas individuais de terapia depende essencialmente do nível actual de sofrimento, da motivação e da capacidade de introspecção do paciente. O curso anterior da doença, factores de personalidade e condições sociais também devem ser tidos em conta.

A colaboração com psiquiatras é muitas vezes necessária para o esclarecimento de suicídios agudos e no que diz respeito ao tratamento de depressão moderada e grave. Em pacientes com episódios depressivos recorrentes, a profilaxia medicamentosa deve ser continuada na dose terapêutica da dose aguda durante ainda mais tempo. No caso de profilaxia antidepressiva a longo prazo, recomenda-se anualmente um check-up somático (incluindo ECG), especialmente para pacientes mais idosos. Uma alternativa ao tratamento a longo prazo com antidepressivos é a profilaxia com lítio ou a utilização de outros estabilizadores do humor (antiepilépticos, por exemplo, lamotrigina).

Prof. Dr. Med. Heinz Böker
 

Literatura:

1. Jacoby I, et al.:  Reciclagem de médicos para os cuidados primários. Um estudo das perspectivas dos médicos e desenvolvimento de programas. JAMA 1997; 277(19): 1569-1573.
2. Üstün TB, Sartorius N (eds): Doenças mentais nos cuidados de saúde em geral. Um estudo internacional. John Wiley & Sons, Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapura 1995.
3. Wittchen HU: O Estudo da Depressão 2000. Um estudo de rastreio da depressão a nível nacional em práticas gerais. Fortschritte der Medizin 2000; 188: Sonderheft i: 1-3.
4. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPs, DGRW para o grupo guia Depressão Unipolar (ed.) (2009): S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung, 1ª edição. Berlim, Düsseldorf (DGPPN, ÄZQ, AWMF). Internet: www.dgppn.de, www.versorgungsleitlinien.de, www.awmf-leitlinien.de.
5. Holsboer-Trachsler E, et al: O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares. Partes 1 e 2. (Recomendações de tratamento da Sociedade Suíça para a Ansiedade e a Depressão). Schweiz Med Forum 2010; 10(46): 802-809.
6. The Global Burden of Disease, 2004 Update, OMS.
7. Simon GE, et al: Um estudo internacional sobre a relação entre sintomas somáticos e depressão. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.
8. Böker H: Psicoterapia da depressão. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Berna 2011.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• Os estados de humor depressivos não são frequentemente abordados directamente pelas pessoas afectadas, mas sim indirectamente com referência a sintomas somáticos e vegetativos.
• O planeamento do tratamento na fase aguda da doença baseia-se principalmente na gravidade da depressão.
• Se os sintomas persistirem ou piorarem, o início da psicoterapia ou farmacoterapia deve ser considerado após cerca de duas a quatro semanas, mesmo em casos de depressão ligeira.
• Todos os antidepressivos no mercado diferem menos na sua eficácia do que nos seus efeitos secundários indesejáveis.
• Um antidepressivo deve mostrar uma eficácia desejada após cerca de 10-14 dias; se não for este o caso, a dose deve ser aumentada.
• Todos os métodos psicoterapêuticos que até agora provaram a sua eficácia em estudos controlados atacam o mesmo ponto de uma forma ou de outra: A tendência das pessoas deprimidas a questionarem-se e a sentirem-se impotentes à mercê dos outros.
• A colaboração com psiquiatras é muitas vezes necessária para o esclarecimento de suicídios agudos e no que diz respeito ao tratamento de depressão moderada e grave.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(12): 16-20