Reconhecer insónias, tratá-las e evitar perturbações cognitivas

Muitos pacientes sofrem de distúrbios do sono na velhice. Com o aumento da idade, menos sono e uma arquitectura do sono alterada são naturais e saudáveis, mas os distúrbios do sono também ocorrem uma e outra vez. O que deve ser mantido em mente durante o diagnóstico e a terapia?

Distúrbios do sono na velhice ou quando é que o sono voltará a ser como na infância? Muitos pacientes que sofrem de distúrbios do sono na velhice fazem-se esta pergunta – inconscientemente ou conscientemente – e ela precisa de ser respondida. Com a idade, menos sono e uma arquitectura de sono alterada com uma maior proporção de sono leve é natural e saudável – ou seja, todos nós experimentamos um padrão de sono em mudança na estrutura e duração ao longo da vida. O primeiro objectivo do diagnóstico específico do sono na velhice é diferenciar um transtorno do sono subjectivo de um transtorno do sono objectivável e compreender o transtorno do sono como uma causa ou consequência de uma qualidade de vida prejudicada, uma doença orgânica, um aumento do stress psicológico ou como um sintoma de uma ansiedade, doença afectiva ou neurodegenerativa.

Epidemiologia e desafios das perturbações do sono na velhice

As perturbações do sono na velhice são um problema de saúde relevante em um terço a metade da população e estão associadas à redução da qualidade de vida, ao aumento do sofrimento psicológico e às perturbações depressivas [1,2]. A automedicação é frequente com 49% das pessoas afectadas e não raramente leva a uma síndrome de dependência de benzodiazepinas, substâncias-Z e/ou álcool [3]. Dados de coorte dos EUA com mais de 9000 participantes mostram que 57% da população idosa (≥65 anos) sofre de insónia crónica – ou seja, um distúrbio do sono que dura pelo menos 3 meses ou mais – e 25% das pessoas afectadas dormem durante o dia [4,5]. Muitas vezes leva muito tempo até que se faça um diagnóstico através de uma fase específica do sono e se inicie a terapia: 80% das pessoas afectadas sofrem de insónia crónica (≥3 meses) na altura do diagnóstico e 25% já sofrem da sua doença do sono há mais de 10 anos [6].

Mudança fisiológica do sono com a idade

Envelhecer não significa ter de sofrer de sono insuficiente e/ou não-restaurante. No entanto, a duração do sono e a arquitectura do sono – quatro fases de sono ciclicamente recorrentes de 90 minutos cada uma com fases não REM (fases de sono N1, N2 e N3) e sono REM – mudam fisiologicamente ao longo da vida [2]. Enquanto as crianças dormem em média 10 a 14 horas e os jovens adultos 6,5 a 8,5 horas por noite, a duração média do sono diminui para 5 a 7 horas por noite após os 60 anos de idade [7]. Com o aumento da idade, não só a duração do sono diminui, mas também a latência para adormecer aumenta, a proporção de sono leve (não REM N1 e N2) aumenta e a proporção de sono REM por noite diminui. Estas mudanças relacionadas com a idade e fisiológicas podem levar à ansiedade se as expectativas de sono não forem realistas e podem desencadear ou agravar a insónia através da preocupação [2]. Na segunda metade da vida, dois terços do nosso sono é superficial com 66% de sono leve (não-REM N1: 18%; N2: 48%), seguido de 16% de sono profundo (não-REM N3) e 18% de sono de sonho (REM), de modo que a percepção subjectiva de sono menos profundo corresponde à fisiologia do sono na velhice, normalmente não tem valor de doença e só a preocupação com sono alterado pode desencadear insónia. [2,8]. Outro factor que afecta a qualidade do sono na velhice é a redução da pressão do sono devido à perda de temporizadores naturais, tais como horários de trabalho regulares, refeições regulares e aumento reduzido do cansaço durante o dia devido à redução da actividade diurna e/ou “sestas diurnas”; o resultado é a redução do sono profundo com uma proporção reduzida de sono em ondas lentas (SWS) [8]. Se conseguirmos explicar aos nossos pacientes as mudanças na fisiologia do sono na velhice, a pressão do sofrimento bem como as expectativas são frequentemente reduzidas e o círculo vicioso ameaçador da insónia não orgânica pode ser quebrado numa fase precoce.

Perturbações do sono específicas do género

As diferenças específicas de género na frequência e tipo de distúrbios do sono são relevantes. As mulheres têm um risco 40% mais elevado de desenvolver insónia e são duas vezes mais susceptíveis de sofrer de síndrome das pernas inquietas do que os homens. Em contraste, 50% mais homens do que mulheres sofrem de síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS), tal como resumido no relatório de investigação da Society for Women’s Health [9]. Em comparação com as mulheres de 18-39 anos, as mulheres têm o dobro da probabilidade de sofrer de problemas para adormecer a partir da sua 6ª década de vida, enquanto os problemas de sono e a utilização de comprimidos para dormir aumentam com a idade em ambos os sexos [10].

Perturbações do sono e risco de perturbações cognitivas

As perturbações do sono são relevantes em doentes com demência de Alzheimer e são frequentemente acompanhadas por comportamentos agressivos, fragmentação do sono e ritmos dia-noite perturbados, incluindo o fenómeno do pôr-do-sol – comportamento incomum, inquieto e/ou agressivo nas primeiras horas da noite – razão pela qual não só os próprios doentes mas também os seus prestadores de cuidados são sobrecarregados e estas complexas perturbações do sono conduzem frequentemente à institucionalização precoce dos doentes. [11,12]. O estudo da Swiss HypnoLaus mostrou que os pacientes idosos com mais de 65 anos de idade com deficiência cognitiva (Mild Cognitive Impairment) sofrem de alterações na arquitectura do sono, menor eficiência do sono e mais distúrbios respiratórios relacionados com o sono [13]. Hoje sabemos que as perturbações do sono não são apenas um fenómeno ou consequência da patologia da demência, mas aumentam por si só 1,68 vezes o risco de perturbações da cognição e/ou de demência por Alzheimer [14], de modo que existe uma relação bidireccional entre o sono e as perturbações da cognição [15]. Pacientes com insónias de longa data no 5. até A 6ª década de vida reduziu a depuração nocturna amilóideβ através do sistema glymphatic, resultando num risco mais elevado de demência devido ao aumento da agregação amilóideβ no cérebro [16], e as perturbações do sono são consideradas um factor de risco independente de perturbações da cognição, particularmente nos domínios da atenção, memória episódica, memória de trabalho e funções executivas [17]. Assim, a detecção precoce do distúrbio do sono e o seu tratamento suficiente é essencial para manter ou melhorar a cognição, bem como a qualidade de vida dos pacientes e dos seus familiares durante o envelhecimento e para reduzir o risco de demência.

Benzodiazepinas e substâncias-Z

Um problema particular na velhice é o uso nocivo ou a dependência de benzodiazepinas e substâncias Z, sendo estas últimas substâncias agonistas não-benzodiazepinas como a zolpidem, o zopiclone e o zaleplon com uma meia-vida curta e também um elevado potencial de tolerância e dependência. Existem agora provas claras de que hipnóticos de acção prolongada em doses elevadas aumentam o risco de demência [18]. Para além da deficiência cognitiva com risco aumentado de demência, as substâncias Z e as benzodiazepinas potenciam o risco de quedas com o aumento da idade, da mortalidade, perturbam a arquitectura do sono, levam a um sono não-restaurante, provocam insónia de recuperação ou mesmo ansiedade e agitação através de efeitos paradoxais, razão pela qual não é raro aumentar a dose [19]. Este círculo vicioso só pode ser quebrado pela retirada qualificada de benzodiazepinas com dificuldade e durante um longo período de tempo num ambiente gerontopsiquiátrico hospitalar com ofertas de terapia farmacológica e não farmacológica em ambientes individuais e de grupo. Uma vez que as benzodiazepinas e as substâncias Z têm um elevado potencial de dependência já após 3 a 4 semanas, os autores recomendam não utilizar estas substâncias, especialmente em regime ambulatório. Especialmente na velhice, as alterações na metabolização devem ser tidas em conta, de modo que na Suíça é recomendado um ajustamento da dose para 50% para as substâncias Z a partir dos 65 anos de idade. Além disso, as mulheres metabolizam as substâncias Z 50% mais lentamente do que os homens, de modo que os efeitos secundários são específicos de cada sexo e idade e as mulheres correm um risco particularmente elevado de efeitos adversos das benzodiazepinas e das substâncias Z com idade crescente [20].

Reconhecimento de insónias primárias e secundárias: diagnóstico interdisciplinar passo a passo

O diagnóstico de insónia primária e secundária pode permitir uma terapia precoce e específica através de questões de anamnese específica do sono e diagnósticos de fases específicas, reduzindo assim o risco de doenças secundárias e melhorando a qualidade de vida das pessoas afectadas [6]. Os pacientes ou não relatam o seu distúrbio do sono ou apresentam-se devido ao seu distúrbio do sono, uma vez que é considerado um sintoma menos estigmatizante, mas não raramente casam uma doença psiquiátrica grave. Por conseguinte, os autores recomendam que se faça um levantamento rotineiro do sono de todos os pacientes e se avalie o humor, os sintomas psicóticos e o suicídio em caso de insónia.

A definição de insónia primária não orgânica de acordo com ICSD-3 e CID-10

A insónia primária é definida pela Classificação Internacional das Doenças do Sono (ICSD-3) como uma doença de adormecer ou dormir durante a noite que ocorre pelo menos três vezes por semana durante um período de pelo menos um mês e que afecta o doente em áreas importantes da vida [21]. A insónia crónica existe se o distúrbio do sono persistir durante pelo menos 3 meses. Para o diagnóstico de insónia primária, ou seja, insónia não orgânica de acordo com a Classificação Internacional de Doenças Mentais (CID-10: F51.0), nenhuma doença somática ou psiquiátrica deve causar o distúrbio do sono e a insónia não deve ser uma consequência da farmacoterapia ou do uso de substâncias.

Classificação das perturbações do sono de acordo com o ICDS-3

As perturbações do sono estão divididas em 6 categorias principais de acordo com a Associação Americana de Medicina do Sono (AASM) (ICDS-3), sendo as categorias 2-6 as insónias secundárias:

1. Insónia
2. Perturbações respiratórias relacionadas com o sono
3. Hipersónia central
4. Distúrbios circadianos do ritmo sono-vigília
5. Parassónias
6. Distúrbios do movimento relacionados com o sono

Insónia primária versus secundária: um diagnóstico escalonado

A fim de diferenciar a insónia primária da secundária, o guia de entrevistas “5 P” é útil para registar sistematicamente as causas físicas, fisiológicas, psicológicas, psiquiátricas e farmacológicas da insónia (Tab. 1) [6]. Na anamnese específica do sono, uma latência patológica de adormecer de ≥30 minutos (latência normal de adormecer de 5 a 10 minutos) e/ou um distúrbio do sono com um ou mais despertares nocturnos e a incapacidade de adormecer de novo em poucos minutos são indicativos. As causas orgânicas de insónia podem ser detectadas por um diagnóstico básico de GP com exame físico, diagnóstico cardiovascular incluindo medição da pressão arterial, ECG e diagnóstico laboratorial, bem como diagnóstico neurológico. (Tab.2). Se forem relatadas causas orgânicas ou sonolência diurna, dores de cabeça matinais, distúrbios de concentração, choro nocturno, baixa matinal, esgotamento com perda de vitalidade ou ansiedade, deve ser feito um diagnóstico específico do sono e mais um diagnóstico especializado a fim de excluir, por exemplo, um distúrbio respiratório ou de movimento relacionado com o sono, um episódio depressivo e/ou uma doença neurodegenerativa como causas de insónia secundária. É importante perguntar sobre o curso temporal do distúrbio do sono – com início e duração, factores de stress associados, bem como um modelo explicativo subjectivo – porque uma insónia inicialmente não orgânica pode causar um episódio depressivo e vice-versa, o distúrbio do sono pode persistir apesar da remissão do episódio depressivo e causar um novo episódio, razão pela qual o tratamento do distúrbio do sono é de importância central.

Insónias e doenças neurológicas

Com o aumento da idade, a detecção precoce de insónia secundária em doenças neurológicas, tais como após acidente vascular cerebral ou após traumatismo craniano, é também relevante, e as novas recomendações são publicadas na revista S2k Insomnia in Neurological Diseases da Sociedade Alemã de Neurologia [22].

Diagnósticos específicos do sono

Não orgânico, ou seja, insónia primária, é diagnosticado clinicamente depois de descartadas as causas orgânicas. Para este efeito, são apresentadas no quadro 3 questões importantes sobre anamnese específica do sono. Para além da história médica, do exame clínico e laboratorial, uma avaliação específica do sono inclui a recolha de avaliações psicométricas específicas do sono, tais como a Escala de Sonolência Epworth, o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) ou a recolha de um registo do sono durante pelo menos 7 dias. Este protocolo é preenchido pelo doente de manhã e à noite e fornece informação sobre o humor, a ingestão de medicamentos e substâncias nocivas como base para a educação personalizada do sono do doente, para além de monitorizar a hora de dormir e o tempo de sono, o que permite calcular a eficiência do sono como base para a restrição do sono. Além disso, para a avaliação da cognição, o rastreio inicial da demência, por exemplo, com a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA), bem como o levantamento da qualidade de vida (SF-36) é significativo e relevante para a avaliação da progressão. No caso de uma despistagem positiva da demência, aconselhamos um esclarecimento completo da doença de cognição ou demência.

Indicação de polissonografia

A polissonografia só é indicada para problemas especiais (tab. 4). As perturbações do movimento relacionadas com o sono incluem o bruxismo nocturno, perturbações do movimento periódico dos membros (PLMD) e a síndrome das pernas inquietas (RLS). O RLS pode ser diagnosticado clinicamente quando 1. há um impulso para mover as pernas em repouso e durante o relaxamento, 2. um ritmo circadiano com predominância de sintomas à noite/à noite é perceptível, 3. a melhoria dos sintomas ocorre com o movimento, e 4. a associação com distúrbios sensoriais ou dor é relatada, e normalmente não requer polissonografia. As causas orgânicas de RLS, tais como polineuropatia, desordem do metabolismo do ferro e doença da tiróide devem ser descartadas por diagnósticos laboratoriais.

Como pode a insónia ser tratada nas pessoas mais velhas?

No tratamento das perturbações do sono, as terapias não farmacológicas com psicoeducação para melhorar a higiene do sono, o ritmo dia-noite e a actividade diurna desempenham um papel essencial a par da farmacoterapia. (Tab. 5). A terapia cognitiva comportamental (CBT) com psicoeducação em grupo é particularmente eficaz e pode também melhorar a qualidade do sono em pacientes mais velhos com mais de 65 anos de idade. [23,24].

Terapia não-farmacológica

A terapia de primeira linha é uma abordagem não farmacológica que utiliza a terapia cognitiva comportamental para melhorar e estabilizar o ritmo sono-vigília dos pacientes (Tab. 5) [25]. A terapia de grupo psico-educacional também é eficaz para melhorar a insónia e a qualidade do sono em pacientes mais idosos [23]. Os conteúdos incluem a aprendizagem de uma boa higiene do sono com ritmos regulares dia-noite, técnicas de relaxamento, aumento das actividades diurnas, redução do foco no sono e insónia temida, e expansão de actividades sociais. Através da utilização regular de um protocolo de sono, a eficiência do sono pode ser calculada e através da restrição do sono, a pressão do sono pode ser aumentada e a qualidade do sono melhorada. A terapia da luz matinal com 3000 lux durante 30 a 90 minutos melhora a insónia nas perturbações neurodegenerativas [26], nas perturbações afectivas [27] e na insónia não orgânica [28]. Na demência, combinar a terapia da luz com a actividade física caminhando durante 30 minutos pelo menos 4 dias por semana melhora a duração do sono [22].

Farmacoterapia

A farmacoterapia da insónia nos idosos deve ter em conta os efeitos secundários indesejáveis – especialmente os efeitos secundários anticolinérgicos que prejudicam a cognição – e a farmacocinética alterada na velhice. (Tab. 5). A evidência sobre se os pacientes mais velhos toleram geralmente doses mais baixas de psicotrópicos é controversa, por isso recomendamos uma dose inicial lenta com uma dose inicial mais baixa. A dose alvo pode ser determinada de acordo com os sintomas clínicos. O sono profundo é melhorado com trazodona, mirtazapina, agomelatina e erva de São João, embora a erva de São João não seja recomendada pelos autores devido às interacções CYP3A4 na medicina geriátrica por causa das interacções polifarmacy. O trazodone não só melhora o sono, como retarda a progressão da deficiência cognitiva [29]. A mirtazapina e a quetiapina também são eficazes para a indução do sono. Todas as substâncias não são aprovadas para o tratamento exclusivo da insónia, razão pela qual deve ser ministrada educação não rotulada. As substâncias Benzodiazepinas e Z, embora ainda frequentemente prescritas, devem ser evitadas na velhice e utilizadas apenas brevemente em regime de internamento para evitar situações de crise, tais como suicídios agudos.

Previsão

Prognosticamente, o tratamento suficiente e precoce da insónia é relevante e leva à remissão em metade das pessoas afectadas, tendo os homens um maior sucesso de tratamento em comparação com as mulheres [2]. Os sintomas residuais persistem frequentemente e há um risco acrescido de recaída. O risco de recaída dentro de 4 anos após a remissão da perturbação do sono é aumentado pela perturbação da cognição (HR 1,46), qualidade inadequada do sono (HR 1,43), mau humor (HR 1,39), sexo feminino (HR 1,39), perturbação do sono (HR 1,35), e fadiga (HR 1,24) – os dados entre parênteses correspondem à razão de perigo após controlo para insónia de base, gravidade da doença depressiva, e doença somática. As análises dos subgrupos estratificados por género sublinham o aumento do risco de recaída nos homens devido a perturbações cognitivas (HR 1,98) e nas mulheres devido a perturbações do sono (HR 1,46), de modo que os autores recomendam que se preste especial atenção às perturbações cognitivas, perturbações do sono, qualidade do sono, sintomas afectivos e sinais de fadiga após a remissão da insónia.

Conclusão

A perturbação do sono é um sintoma com génese multifactorial e um factor de risco independente para a deficiência cognitiva e demência. Assim, recomendamos a avaliação de rotina do sono para detectar a insónia primária e secundária numa fase precoce, para a tratar especificamente e de forma interdisciplinar, a fim de reduzir o risco de perturbações cognitivas e demência na velhice e manter e melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas e dos seus familiares a longo prazo.

Mensagens Take-Home

• A insónia tem uma génese multifactorial e requer um diagnóstico interdisciplinar a fim de diferenciar a insónia primária – ou seja, não orgânica (CID-10: F51.0) – da secundária e de a classificar em relação às alterações fisiológicas do sono na velhice.
• Com o aumento da idade, menos sono e uma arquitectura do sono alterada com dois terços de sono leve é fisiológica, de modo que a educação do sono com explicação das mudanças naturais do sono é de grande importância.
• Até 50% da população idosa sofre de uma perturbação do sono com altos níveis de auto-medicação, diagnóstico tardio, crónica e risco de dependência de hipnóticos e/ou álcool.
• As benzodiazepinas e as substâncias Z (zolpidem, zopiclone, zaleplon não-benzodiazepinas) não devem ser utilizadas na medicina geriátrica e do sono porque têm um elevado potencial de tolerância e dependência, aumentam a agitação e ansiedade na velhice através de efeitos paradoxais, perturbam a arquitectura do sono, são metabolizadas até 50% menos pelas mulheres, e aumentam o risco de quedas e demência.
• As perturbações do sono na velhice são tratadas de forma não farmacológica e farmacológica no contexto das comorbilidades e da polifarmácia. A terapia cognitiva comportamental também é eficaz nos idosos em grupo e centra-se na educação do sono, melhoria da actividade diária, correcção da higiene do sono para melhorar a eficiência do sono, qualidade do sono e qualidade de vida.

Literatura:

1. SG. 2012. Perturbações do sono na população. Neuchâtel: Serviço Federal de Estatística Suíço (SFSO); 2015.
2. Patel D, Steinberg J, Patel P: Insónia nos Idosos: Uma Revisão. J Clin Sleep Med. 2018; 14: 1017-1024.
3. Hersberger KE, Renggli VP, Nirkko AC, et al: Screening for sleep disorders in community pharmacies – avaliação de uma campanha na Suíça. J Clin Pharm Ther. 2006; 31: 35-41.
4. Abad VC, Guilleminault C: Insónias em Pacientes Idosos: Recomendações para a Gestão Farmacológica. Envelhecimento da Droga. 2018; 35: 791-817.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, et al: Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep. 1995; 18: 425-432.
6. Rauen K, Weidt, S: Insónia – Sintoma com génese multifactorial, diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono. Praxis/Hogrefe. 2017; 106.
7. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV: Meta-análise dos parâmetros quantitativos do sono desde a infância até à velhice em indivíduos saudáveis: desenvolvimento de valores normativos do sono durante toda a vida humana. Dormir. 2004; 27: 1255-1273.
8. Mander BA, Winer JR, Walker MP: Sono e Envelhecimento Humano. Neurónio. 2017; 94: 19-36.
9. Mallampalli MP, Carter CL: Exploring Sex and Gender Differences in Sleep Health: A Society for Women’s Health Research Report. Journal of Women’s Health. 2014; 23: 553-562.
10. Schlack R, Hapke U, Maske U, et al.: Frequência e distribuição de problemas de sono e insónia na população adulta na Alemanha: resultados da Entrevista e Inquérito de Saúde Alemã para Adultos (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013; 56: 740-748.
11. Moran M, Lynch CA, Walsh C, et al: Perturbação do sono na doença de Alzheimer leve a moderada. Sleep Med. 2005; 6: 347-352.
12. Peter-Derex L, Yammine P, Bastuji H, Croisile B: Sono e doença de Alzheimer. Sleep Med Rev. 2015; 19: 29-38.
13. Haba-Rubio J, Marti-Soler H, Tobback N, et al: Sleep characteristics and cognitive impairment in the general population The HypnoLaus study. Neurologia. 2017; 88: 463-469.
14. Bubu OM, Brannick M, Mortimer J, et al: Sleep, Cognitive impairment, and Alzheimer’s disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dormir. 2017; 40.
15. Ju Y-ES, Lucey BP, Holtzman D: Patologia da doença de Sleep e Alzheimer – uma relação bidireccional. Nat Rev Neurol. 2014; 10: 115-119.
16. Musiek ES, Xiong DD, Holtzman DM: Sono, ritmos circadianos, e a patogénese da doença de Alzheimer. Medicina experimental e molecular. 2015; 47: e148-e48.
17. Fortier-Brochu E, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H, Morin CM: Insónia e desempenho cognitivo diurno: uma meta-análise. Sleep Med Rev. 2012; 16: 83-94.
18. Chen PL, Lee WJ, Sun WZ, et al: Risk of dementia in patients with insomnia and long-term use of hypnotics: a population-based retrospective cohort study. PLoS Um. 2012; 7: e49113.
19. Savaskan E: A dependência da benzodiazepina na velhice: como lidar com ela? Prática. 2016; 105: 637-641.
20. Cubała WJ, Wiglusz M, Burkiewicz A, Gałuszko-Wegielnik M: Zolpidem pharmacokinetics and pharmacodynamics in metabolic interactions involving CYP3A: sex as a differentiating factor. Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66: 955; resposta do autor 57-58.
21. (AASM) AAoSM. Classificação Internacional das Doenças do Sono (ICSD-3) 2014.
22. Mayer G: S2k-Leitlinie: Insónia em doenças neurológicas: Sociedade Alemã de Neurologia (DGN); 2020 [Versão 3: 02.03.2020: Disponível em: https://dgn.org/leitlinien/ll-030-045-insomnie-bei-neurologischen-erkrankungen-2020
23. Lovato LC, Wallace RB, Leng X, et al: Duração do sono, declínio cognitivo, e risco de demência em mulheres mais velhas. Alzheimers Dement. 2016; 12: 21-33.
24. Sadler P, McLaren S, Klein B, et al: Cognitive behavior therapy for older adults with insomnia and depression: a randomized controlled trial in community mental health services. Dormir. 2018; 41.
25. Zdanys KF, Steffens DC: Perturbações do Sono nos Idosos. Clínicas Psiquiátricas da América do Norte. 2015; 38: 723-741.
26. Amara AW, Chahine LM, Videnovic A: Tratamento da Disfunção do Sono na Doença de Parkinson. Opções de Tratamento de Moeda Neurol. 2017; 19: 26.
27. Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, et al: Bright Light Therapy as Augmentation of Pharmacotherapy for Treatment of Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Prim Care Companion CNS Disord. 2016; 18.
28. van Maanen A, Meijer AM, van der Heijden KB, Oort FJ: Os efeitos da terapia com luz nos problemas do sono: Uma revisão sistemática e meta-análise. Sleep Med Rev. 2016; 29: 52-62.
29. La AL, Walsh CM, Neylan TC, et al: Uso e Cognição de Trazodona a Longo Prazo: Um Potencial Papel Terapêutico para os Intensificadores do Sono de Onda Lenta. J Alzheimers Dis. 2019; 67: 911-921.
30. Schwerthöffer D: Diagnóstico diferencial de insónias. Centro de Medicina do Sono de Munique: 2008.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(6): 6-11