A estenose da válvula aórtica é a doença da válvula mais comum na população ocidental. A correcção cirúrgica através da reconstrução tem sido até agora utilizada quase exclusivamente para a insuficiência da válvula aórtica. Com o procedimento TriRec, está agora disponível uma opção para reconstruir a válvula aórtica a partir do pericárdio autólogo, mesmo em caso de estenose.
Com uma frequência de 2% no grupo populacional com mais de 65 anos de idade, a estenose da válvula aórtica (AS) é a doença da válvula mais comum na população ocidental. Representa 1,3% nas pessoas com 65-75 anos e 4% nas pessoas com 85 ou mais anos. A causa mais comum de estenose é a degeneração das válvulas [1]. Dois por cento da população tem uma válvula aórtica bicúspide congénita. Nestes pacientes, a degeneração da válvula ocorre numa idade mais jovem porque a configuração bicúspide da válvula faz com que diferentes forças biomecânicas actuem sobre a válvula e a aorta [2].
A substituição da válvula aórtica cirúrgica (ACE) é o tratamento de eleição para a doença avançada da válvula aórtica. Em pacientes que atingiram os 85 anos de idade e em pacientes com doenças concomitantes significativas, o implante de válvulas aórticas baseadas em cateteres tem-se estabelecido cada vez mais como um procedimento de tratamento alternativo. Estão disponíveis próteses de válvulas biológicas ou mecânicas para substituição de válvulas cirúrgicas, e ambos os tipos de válvulas estão associados a uma série de vantagens e desvantagens específicas. No caso de insuficiência valvar aórtica pura, a válvula também pode ser reconstruída. Contudo, a maioria dos pacientes sofre de estenose da válvula aórtica. Para estes, não existia até agora nenhum procedimento de reconstrução bem sucedido e convincente.
Trileaflet Aortic Valve Reconstruction (TriRec) com pericárdio autólogo
Em 2011, o Prof. S. Ozaki (Tóquio, Japão) descreveu um procedimento cirúrgico altamente padronizado para a válvula aórtica que pode sempre ser utilizado independentemente da patologia subjacente. Neste procedimento, três bolsas neo-aórticas são feitas a partir do próprio pericárdio do paciente. Após a implantação dos novos folhetos, é criada uma válvula aórtica tricúspide e totalmente funcional [3].
A abordagem para esta operação é sempre através de uma esternotomia mediana completa. Após a abertura do esterno, o primeiro passo é preparar o pericárdio: já in situ, é libertado de gordura e tecido conjuntivo (Fig. 1) . Depois uma peça de aproximadamente 10× 10 cm é removida. O pericárdio é colocado em 0,6% de glutaraldeído durante dez minutos e depois enxaguado em solução salina isotónica durante 3× 6 minutos (Fig. 2 e 3).
No passo seguinte, o paciente é ligado à máquina coração-pulmão e é induzida uma paragem cardioplégica em ligeira hipotermia. A aorta ascendente é aberta 1,5 cm acima do óstio coronário direito com uma incisão transversal. Os folhetos da válvula aórtica doente são removidos, e quaisquer calcificações no anel da válvula devem ser removidas com muito cuidado. O tamanho dos bolsos neo-aórticos é então determinado com um “sizer” especial (fig. 4).
Deve ser tomado especial cuidado para assegurar a correcta colocação do “sizer” entre as respectivas comissuras, a fim de determinar com precisão o tamanho da nova vela. Se inicialmente estava presente uma válvula bicúspide, a tricuspidificação da válvula aórtica é sempre realizada na nossa clínica. Análogo ao tamanho determinado, a respectiva vela é agora cortada do pericárdio preparado com modelos. Note-se que uma margem de tecido de 5 mm é deixada na área que mais tarde irá formar as comissuras. Além disso, os gabaritos especificam as distâncias dos pontos que são transferidos para as neo-velas (fig. 5).
As novas velas são fixadas ao anel nativo com uma sutura contínua, começando no ponto mais baixo em cada caso e mantendo as distâncias pré-desenhadas entre os pontos individuais (Fig. 6). Uma vez atingida a altura da comissura associada, os fios são costurados para fora e atados sobre penhoras de feltro. Na área de comissura, as costuras são reforçadas com costuras adicionais blindadas de Teflon. Antes de a aortotomia ser fechada, a nova válvula é avaliada sob visão directa e por amostragem de água (Fig. 7) . Após o desmame da máquina coração-pulmão, a nova válvula é avaliada com ecocardiografia transoesofágica no coração a bater, no que diz respeito à estanquicidade, gradientes e área de abertura da válvula.
Discussão
A substituição da válvula aórtica cirúrgica tem sido realizada até agora com uma prótese biológica ou mecânica de válvula. Ambos os tipos de válvulas têm vantagens e desvantagens específicas: as próteses mecânicas têm teoricamente uma duração de vida ilimitada, mas os pacientes devem ser submetidos a um tratamento de anticoagulação ao longo da vida com o risco de trombose, mau funcionamento da prótese ou hemorragia. Em contraste, as próteses biológicas não requerem anticoagulação permanente. No entanto, a desvantagem deste tipo de prótese é a sua duração de vida limitada. Uma vez que as próteses valvares biológicas também degeneram por calcificação, as reoperações são inevitáveis, especialmente em pacientes mais jovens [4]. As desvantagens comuns de ambos os tipos de válvulas são a introdução de material estranho no corpo humano e a fixação do anel natural da válvula aórtica pelo anel de sutura da prótese. Isto leva a um cancelamento da dinâmica fisiológica do anel da válvula aórtica natural.
As técnicas de reconstrução de válvulas quase só podem ser utilizadas para insuficiências da válvula aórtica, pois aqui os folhetos não são calcificados e ainda são móveis [5]. Até agora, não houve nenhum conceito bem sucedido e convincente para evitar a implantação de uma prótese em pacientes com estenose da válvula aórtica e calcificações graves, bem como a correspondente mobilidade limitada dos folhetos.
Aqui reside a grande vantagem do processo TriRec. O anel aórtico nativo, descalcificado, que garante a mobilidade fisiológica do aparelho valvar durante o ciclo cardíaco, é deixado no lugar durante o procedimento de reconstrução e não é fixado no lugar por um anel rígido de uma prótese. A mobilidade quase fisiológica das novas velas de pericárdio combinada com uma grande superfície de coaptação reduz o stress mecânico que actua sobre as velas. Outro benefício potencial do procedimento TriRec pode ser que uma válvula de cateter maior possa ser implantada no anel nativo de então, se for necessário um procedimento de seguimento. Especialmente com pequenas próteses biológicas (19 ou 21 mm), a escolha de uma prótese de válvula de cateter é actualmente muito limitada devido ao anel rígido da prótese.
Os dados publicados até agora pelo Prof. S. Ozaki e colegas mostram resultados estáveis a longo prazo durante um período de até 70 meses após reconstrução num colectivo de crianças a doentes com mais de 80 anos. Durante o período de observação, a ausência de reoperação mostrou-se excelente a 96,7%. O gradiente de pico através da válvula aórtica reconstruída era inferior a 20 mmHg [6].
Resumo e perspectivas
Actualmente, o tratamento da estenose da válvula aórtica é efectuado na grande maioria dos casos através da substituição cirúrgica da válvula por uma prótese artificial. Contudo, este procedimento também tem desvantagens, tais como um risco acrescido de endocardite devido a material estranho, a degeneração da prótese se for utilizada uma biológica, ou a necessidade de tomar anticoagulantes orais se o tipo de prótese for mecânico (tab. 1).
Uma alternativa ao implante de uma prótese de válvula é o procedimento TriRec. Para além da utilização do próprio tecido do paciente, o procedimento oferece outras vantagens aos pacientes: a dinâmica natural do anel da válvula aórtica permanece inalterada pelo procedimento, e não há necessidade de tomar anticoagulantes em relação à válvula. Dados de mais de 850 pacientes operados desta forma no Japão mostram excelentes resultados a longo prazo em termos de durabilidade da função das válvulas, combinados com baixos gradientes hemodinâmicos e baixo risco de endocardite [7].
Mensagens Take-Home
- A estenose da válvula aórtica é a doença da válvula mais comum na população ocidental.
- A correcção cirúrgica através da reconstrução tem sido até agora utilizada quase exclusivamente para a insuficiência da válvula aórtica.
- Com o procedimento TriRec, está agora disponível uma opção para reconstruir a válvula aórtica mesmo no caso de estenose a partir de pericárdio autólogo.
- As desvantagens dos procedimentos anteriores de substituição de válvula (biológica ou mecânica), tais como a inserção de material estranho e fixação do anel pelo anel de sutura da prótese, são eliminadas.
- O procedimento TriRec não requer o uso de anticoagulantes.
Link para o filme informativo: http://dhm.mhn.de/de/kliniken_und_institute/klinik_fuer_herz-_und_gefaessc/patienteninformation/ozaki_operationsmethode.cfm
Literatura:
- Otto CM, et al: Associação de esclerose da valva aórtica com mortalidade e morbilidade cardiovascular nos idosos. N Engl J Med 1999; 341(3): 142-147.
- Sievers HH, Schmidtke C: Um sistema de classificação para a válvula aórtica bicúspide de 304 espécimes cirúrgicos. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133(5): 1226-1233.
- Ozaki S, et al: Reconstrução de válvula aórtica usando sistema de plastia de válvula aórtica auto-desenvolvida na doença da válvula aórtica. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12(4): 550-553.
- Goldstone AB, et al: Próteses Mecânicas ou Biológicas para a Substituição da Aorta e da Mitral-Válvula. N Engl J Med 2017; 377(19): 1847-1857.
- Boodhwani M, El Khoury G: Reparação de válvulas aórticas. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2010; 14(4): 266-280.
- Ozaki S, et al: Reconstrução de Válvulas Aórticas Utilizando Pericárdio Autólogo para Estenose Aórtica. Circ J 2015; 79(7): 1504-1510.
- Ozaki S: resultados a médio prazo em 850 pacientes tratados com neo-cuspidização da válvula aórtica utilizando pericárdio autólogo tratado com glutaraldeído. (https://aats.blob.core.windows.net/media/17AM/2017-05-03/RM302-304/05-03-17_Room302-304_0742_Ozaki.mp4)
CARDIOVASC 2018; 17(1): 28-31
