Reconstrução de válvula mitral minimamente invasiva

Após a estenose da válvula aórtica, a regurgitação da válvula mitral é o segundo defeito mais comum da válvula cardíaca. Pode normalmente ser corrigido reconstruindo a válvula nativa.

Após a estenose da válvula aórtica, a regurgitação da válvula mitral é o segundo defeito valvar mais comum na Europa [1]. A reconstrução minimamente invasiva da valva mitral é um tratamento cirúrgico e essencialmente conservador dos tecidos do aparelho valvar mitral, em que o acesso cirúrgico é possível tanto através de hemi-esternotomia mediana inferior como de uma minitoracotomia endoscópica minimamente invasiva através de uma minitoracotomia lateral direita. Se a reconstrução não for possível por razões anatómicas, a conversão para substituição biológica ou mecânica da válvula mitral é indicada.

Epidemiologia

A insuficiência mitral está dividida em tipos de acordo com Carpentier (Tab. 1). A regurgitação mitral primária é uma doença da válvula mitral e do aparelho de retenção da válvula mitral. As causas mais comuns incluem alterações degenerativas tais como ruptura das cordas, prolapso e calcificação do anel da válvula (60-70%) seguido de endocardite (2-5%) e febre reumática (2-5%).

A regurgitação mitral secundária é causada por alterações na geometria do aparelho da válvula mitral. As razões para isto são cardiomiopatia isquémica ou dilatada, disfunção isquémica do ventrículo esquerdo ou miocardite. Em contraste com a insuficiência mitral primária, na insuficiência mitral secundária a válvula não é alterada patologicamente a priori.

Na regurgitação mitral crónica, sintomas como palpitações (devido a fibrilação atrial) e sintomas de insuficiência cardíaca esquerda, bem como insuficiência cardíaca direita, podem geralmente ocorrer tardiamente. Em contraste, a insuficiência aguda pode levar a cursos fulminantes com edema pulmonar e choque cardiogénico.

Diagnósticos

Os doentes com regurgitação mitral apresentam clinicamente principalmente um murmúrio holossistólico com punção máximo no 4. resp. 5. ICR na linha medioclavicular e sintomas clássicos de insuficiência cardíaca tais como edema, dispneia ao esforço, tonturas e fadiga. Além disso, o ECG fornece informações sobre o ritmo cardíaco, tais como nova fibrilação atrial de início, flutter atrial ou um índice Sokolow-Lyon positivo como sinal de hipertrofia ventricular esquerda. Se houver suspeita de regurgitação mitral, a ecocardiografia transtorácica é o padrão de ouro de diagnóstico para descrever a função da válvula, a patologia subjacente e a gravidade. Para além da avaliação da função ventricular esquerda (FEVE) e da determinação dos diâmetros dos átrios e ventrículos, a avaliação da função do ventrículo direito é também da maior relevância para se poder avaliar as consequências da insuficiência mitral. Se a ecocardiografia transtorácica orientacional mostrar o vício da válvula mitral, recomenda-se uma avaliação suplementar por ecocardiografia transoesofágica, uma vez que isto permite uma avaliação ainda mais precisa da patologia da válvula.

A cirurgia da válvula mitral continua a ser o padrão de ouro no tratamento da regurgitação mitral primária. Em doentes sintomáticos com regurgitação mitral crónica primária e uma FEVE >30% (recomendação classe I B) e em doentes assintomáticos com uma FEVE <60% e/ou um diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DVEVE) >45 mm, recomenda-se a reparação cirúrgica da válvula mitral (recomendação classe I B). A reconstrução da válvula mitral deve ser tentada sempre que possível [2].

De acordo com as directrizes europeias, a reparação da valva mitral é também fortemente recomendada em doentes assintomáticos com função ventricular esquerda preservada (LVESD <45 mm e LVEF >60%) e nova fibrilação atrial de início ou hipertensão pulmonar (recomendação classe IIa B). Isto também se aplica a pacientes assintomáticos com um “folheto de flail” no caso de uma sutura do tendão rasgado ou dilatação atrial esquerda grave (índice de volume >60 ^mL/m2 superfície corporal) (recomendação classe IIa C) [2].

Os doentes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave que não têm indicação de cirurgia devem ser monitorizados cardiologicamente a intervalos anuais. A ecocardiografia e a actividade neuro-hormonal do peptídeo natriurético cerebral (BNP) são cruciais para a avaliação da progressão [3,4].

A regurgitação mitral secundária é uma desordem geométrica do ventrículo esquerdo. Ocorre principalmente em cardiomiopatia dilatada e isquémica. A interacção de uma alteração na posição dos músculos papilares, tensão nos folhetos (amarrar) e a má coaptação consecutiva leva a uma insuficiência da válvula mitral [5].

Conferência de indicação

Todos os pacientes com regurgitação mitral grave são discutidos no Hospital Universitário de Basileia (USB) numa conferência de indicação “Heart-Team” com a presença de pelo menos cardiologistas e cirurgiões cardíacos intervencionistas e não intervencionistas. Se for feita a indicação para a reabilitação cirúrgica, realiza-se uma discussão explicativa detalhada com o paciente. Aí, a abordagem convencional através de uma esternotomia versus o procedimento através de uma minitoracotomia lateral direita é também discutida. Em primeiro lugar, todas as reconstruções isoladas da válvula mitral são realizadas no USB através de uma minitoracotomia minimamente invasiva; existem apenas algumas contra-indicações, tais como aterosclerose pronunciada [6], deformidades torácicas graves, e regurgitação moderada ou grave da válvula aórtica. Se a reconstrução da válvula mitral fizer parte de um procedimento combinado (por exemplo, substituição da válvula aórtica, cirurgia de bypass coronário, etc.), a esternotomia é a via de acesso de escolha.

Após o consentimento do paciente, são efectuados exames pré-operatórios. Para além da ecocardiografia transoesofágica e de um grande hemograma, isto inclui uma tomografia computorizada dos coronários ou uma angiografia coronária para excluir doenças coronárias. Além disso, a sonografia duplex dos vasos do pescoço é recomendada para todos os doentes com mais de 65 anos de idade para excluir as estenoses de grau superior [7]. Para planear uma operação minimamente invasiva no coração, é também recomendado um exame tomográfico computorizado de toda a aorta até aos vasos inguinais, inclusive. Este exame descreve em particular alterações relevantes ou depósitos trombóticos da aorta, bem como vasos inguinais e possíveis aderências pulmonares (Fig. 1).

Procedimento operatório para reconstrução de válvula mitral minimamente invasiva

Na cirurgia cardíaca no USB, uma pequena incisão na pele de aproximadamente 4-5 cm é feita inicialmente no lado direito do peito durante a cirurgia isolada da válvula mitral minimamente invasiva. A incisão da pele pode ser feita na borda inferior do mamilo na transição de pele não pigmentada para pele pigmentada (Fig. 2). Esta abordagem tem principalmente vantagens cosméticas de uma cicatriz posterior quase invisível sem restrição de sensibilidade. Além disso, não é normalmente necessário um espátula rígida (Fig. 3), o que significa que os nervos intercostais são protegidos ao máximo. Após ventilação pulmonar simples (tubo de duplo lúmen) exclusivamente do pulmão esquerdo, o pericárdio é aberto. O endoscópio é inserido através de uma pequena incisão na pele, que é posteriormente utilizada para drenagem. Isto permite que o interior do peito e o coração sejam iluminados, expostos e transmitidos a dois grandes monitores 3D de alta resolução na sala de operações. A via de acesso através de uma minitoracotomia direita com melhor visibilidade permite uma melhor e mais precisa avaliação e cirurgia da válvula mitral. Depois de ligar o doente à máquina coração-pulmão através de uma pequena incisão e canulação dos vasos da virilha (Fig. 4), o pericárdio é aberto, a aorta é pinçada e o coração é cardioplexado. Uma vez atingida a paragem cardíaca, a patologia da válvula mitral é avaliada primeiro, seguida de reconstrução.

Reconstrução versus substituição da válvula mitral

Na regurgitação mitral primária, a reparação da válvula mitral é o padrão de ouro. Os princípios da manutenção da mobilidade das velas, restaurando a geometria do anel e permitindo a maior área de coaptação possível entre as duas velas, já estabelecidos por Carpentier em 1971, ainda se aplicam [8]. De acordo com o princípio orientador “Respeitar em vez de ressecar”, a cirurgia moderna da válvula mitral reconstrói da forma mais cuidadosa possível, ou seja, como regra sem ressecção de folhetos [9].

No decurso da reconstrução da válvula mitral, é quase sempre realizada uma anuloplastia de anel para apoio. Isto é feito por meio do chamado anel de anuloplastia mitral, que é cosido no lado atrial (Fig. 5). Se houver também uma ruptura da sutura do tendão, a parte correspondente do folheto é reatada ao músculo papilar usando suturas artificiais do tendão ^Gore-Tex® (Fig. 6).

Após a reconstrução ter sido realizada, a válvula mitral é avaliada perioperatoriamente por ecocardiografia. No final da operação, após sair da máquina coração-pulmão, a toracotomia é fechada, os vasos inguinais são reconstruídos e depois as feridas são fechadas com uma sutura intracutânea absorvível. A vantagem disto é que cicatrizes quase invisíveis são criadas sem restringir a sensibilidade e não é necessário remover mais pontos no curso.

Em princípio, a morbilidade e a mortalidade são comparáveis tanto para as vias de acesso, minimamente invasivas como para a esternotomia [10]. Foi demonstrado que embora houvesse um tempo de isquemia mais longo (101,3 ± 32,4 min vs. esternotomia 82,3 ± 38,5 min; p<0,001) e tempo de bypass (minimamente invasivo 136,8 ± 42,0 min vs. esternotomia 108,1 ± 48,3 min; p<0,001) com reparação da válvula mitral minimamente invasiva, mas os pacientes requerem menos transfusões de sangue (minimamente invasiva 14% vs. esternotomia 22,9%; p=0,03), e há menos rehospitalizações nos primeiros 30 dias (minimamente invasiva 4,4% vs. esternotomia 12,6%; p=0,01). [11]. É mostrada uma boa cicatrização da ferida e um excelente aspecto cosmético da cicatriz após uma reconstrução minimamente invasiva da válvula mitral [12].

Devido à patologia subjacente, o risco de re-insuficiência na regurgitação mitral secundária é maior do que após a regurgitação mitral primária [13,14] apesar da reparação bem sucedida da válvula mitral. A taxa de sobrevivência no ensaio prospectivo aleatório foi de 14,3% para pacientes com reconstrução da válvula mitral contra 17,6% para substituição da válvula mitral (p=0,45) [13]. Numa meta-análise, a taxa de sobrevivência de oito anos após a reconstrução foi de 81,6 ± 2,8% e após substituição de 79,6% ± 4,8% (p=0,42) [14]. Se for necessária uma substituição biológica ou mecânica da válvula mitral, isto também pode ser realizado através de uma abordagem minimamente invasiva.

Curso de Pós-operatório

Após a operação, cada paciente é inicialmente atendido durante um a dois dias na unidade de cuidados intensivos e depois durante três a cinco dias na enfermaria de cirurgia cardíaca normal, onde a fisioterapia e a terapia respiratória são iniciadas directamente e depois continuadas numa reabilitação de três semanas. Além disso, é realizada uma sonografia duplex angiológica dos vasos inguinais canulados antes da descarga para excluir espúrio aneurismático ou estenoses após a canulação inguinal. No final da estadia hospitalar, é realizada uma ecocardiografia de controlo transtorácico para finalmente avaliar a reconstrução. Além disso, 3 e 12 meses de pós-operatório e, posteriormente, controlos ecocardiográficos e clínicos anuais terão lugar com cardiologistas estabelecidos. Em caso de reconstrução mitral (anuloplastia) ou substituição biológica da válvula mitral, a anticoagulação oral com antagonistas de vitamina K é administrada durante pelo menos três meses de pós-operatório. Os pacientes com substituição mecânica da válvula mitral requerem anticoagulação oral vitalícia com antagonistas de vitamina K [2]. Se a válvula mitral não puder ser reconstruída, o implante de uma prótese mitral mecânica é geralmente recomendado para pacientes com menos de 65 anos de idade (recomendação classe IIa C) e sem contra-indicação à anticoagulação oral permanente com antagonistas de vitamina K (recomendação classe I C). Caso contrário, é indicado o implante de uma prótese mitral biológica, sendo os desejos do paciente, evidentemente, a principal consideração na escolha da prótese. Após a substituição da válvula mitral biológica, a anticoagulação oral só é necessária durante três meses [15].

Na cirurgia cardíaca no USB, mais de 95% das reconstruções isoladas da válvula mitral são realizadas através de uma abordagem minimamente invasiva. O risco cirúrgico é menor com a cirurgia minimamente invasiva do que com a abordagem conservadora, e a taxa de reconstrução é significativamente mais elevada a 98% (2018: 96%).

Conclusão

A reconstrução oferece excelentes resultados na regurgitação mitral degenerativa primária e deve ser sempre favorecida como o padrão de ouro. Antes de qualquer procedimento de válvula mitral, é avaliada a patologia nos folhetos e no ventrículo esquerdo e é criada uma estratégia individual de reconstrução.

A reconstrução também pode alcançar bons resultados a longo prazo na regurgitação secundária da válvula mitral. Em comparação com a esternotomia, a cirurgia da válvula mitral usando minitoracotomia ântero-lateral minimamente invasiva oferece melhores resultados cirúrgicos [10] com vantagens adicionais, especialmente um excelente resultado cosmético, sendo por isso muito bem aceite pelos pacientes.

Mensagens Take-Home

A ecocardiografia transtorácica é o padrão de ouro no diagnóstico da regurgitação mitral.
A reparação cirúrgica continua a ser o padrão de ouro no tratamento de regurgitação mitral grave.
As operações isoladas na válvula mitral podem quase sempre ser realizadas de forma minimamente invasiva.
A regurgitação mitral pode normalmente ser corrigida através da reconstrução da válvula nativa.
Após a reparação da válvula mitral, é indicada a anticoagulação oral com um antagonista de vitamina K durante 3 meses.

Literatura:

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