No caso de tumores na região da cabeça e pescoço, os défices funcionais e estéticos devem ser ponderados em relação à vantagem prognóstica ao planear a terapia. Estão disponíveis várias opções restauradoras como parte da terapia cirúrgica, de modo que, mesmo no caso de grandes áreas de ressecção, tanto a integridade estrutural como a função parcial podem ser reconstruídas. As diferentes formas de abas de tecido (abas de deslocamento, abas de canelura, abas livres) têm diferentes vantagens e desvantagens. Em princípio, a ressecção do tumor primário e a reconstrução dos defeitos deve ser realizada por cirurgiões otorrinolaringologistas experientes. O procedimento deve ser realizado por um cirurgião de pescoço e rosto num centro qualificado para o efeito.
A área da cabeça e pescoço tem um alto nível de complexidade tanto do ponto de vista anatómico como funcional. Por exemplo, a laringe não só gera a voz, mas a separação entre a via aérea e a via alimentar também tem lugar aqui. A deficiência destas funções conduziria à aspiração e, por conseguinte, à incapacidade de engolir. A língua e a base da língua também desempenham várias funções, incluindo a articulação, o transporte de alimentos e a deglutição. A coordenação destes movimentos parcialmente voluntários, parcialmente involuntários, requer uma interacção altamente complexa de diferentes nervos cranianos que correm nos tecidos moles circundantes.
No contexto do tratamento de tumores da região da cabeça e pescoço, estas peculiaridades funcionais e anatómicas devem ser incluídas no planeamento do conceito terapêutico. Aqui, os défices funcionais a serem esperados após o tratamento devem ser ponderados em relação à vantagem prognóstica. Ao contrário da opinião generalizada, deve ser afirmado que estes défices podem ocorrer tanto após a terapia cirúrgica primária como após a radio(quimio)terapia primária e/ou adjuvante. Mesmo com carcinoma laríngeo extensivo, a laringe pode muitas vezes ser preservada estruturalmente com radiochemoterapia primária. No entanto, a fibrose pós-tradiogénica, que se desenvolve numa percentagem não negligenciável, significa que a laringe e as estruturas adjacentes frequentemente já não têm mobilidade suficiente, de modo que, funcionalmente, tanto a fala como a deglutição já não são possíveis. Nesses casos, uma laringectomia deve ser avaliada para restaurar a função de deglutição e a recuperação parcial da função da fala utilizando uma voz de substituição.
No contexto da terapia cirúrgica, estão disponíveis várias opções reconstrutivas para reconstruir áreas de ressecção ainda maiores em termos de integridade estrutural bem como de função. A seguir, alguns exemplos frequentemente utilizados serão explicados em mais pormenor.
Informação geral sobre reconstruções de plástico
Em princípio, a reconstrução plástica é realizada em situações em que o fecho primário da ferida já não é possível ou levaria a limitações funcionais ou estéticas. O princípio básico baseia-se na utilização de abas de tecido, sejam elas abas de deslocamento local, abas pediculadas ou abas anastomosadas microvasculares livres. Estes últimos têm um fornecimento vascular definido que consiste em pelo menos uma artéria e uma veia. As abas pediculadas têm a vantagem de não ser necessária a anastomose dos vasos e complicações como a trombose vascular ( ) não ocorrem normalmente. Por outro lado, outras restrições devem ser esperadas, dependendo da situação.
Dependendo da qualidade e quantidade do tecido, as abas cutâneas, mio-cutâneas ou osteomio-cutâneas são diferenciadas. Dependendo da localização do defeito do tecido, da natureza da estrutura a reconstruir e da sua função, estão disponíveis várias opções cirúrgicas na região da cabeça e do pescoço. Devido à complexidade destes procedimentos, a ressecção do tumor primário e a reconstrução dos defeitos só devem ser realizadas por Otorrinolaringologistas experientes ou cirurgiões do pescoço e face em centros qualificados para o fazer.
Abas pedunculadas frequentemente utilizadas na região da cabeça e pescoço
Aba de testa: O lóbulo frontal mio-cutâneo, pedunculado, é utilizado principalmente para a reconstrução do nariz (predominantemente na zona da ponta). Neste procedimento, uma área de músculo cutâneo da testa alinhada verticalmente (mediana/paramediana) ou obliquamente, que é fornecida pela artéria supraorbital, é incisada e girada caudalmente sobre a região nasal para ser reconstruída. Aí, a sutura é aplicada nos bordos do defeito. O pedículo vascular saliente, proeminente no canto medial do olho, pode ser cortado após a autonomização e revascularização local da pele nasal. Dependendo da situação estética, esta é reinserida de novo na pele da testa ou completamente ressecada. Se necessário, a aba pode ser afinada e posteriormente adaptada à anatomia de modo a que, na grande maioria dos casos, se possam alcançar resultados esteticamente e funcionalmente satisfatórios.
Lóbulo temporal: O músculo temporal retira o seu fornecimento de sangue da artéria e veia temporal superficial e da artéria maxilar. A porção desejada da aba é preparada até ao arco zigomático (serve como um hipomóclio), permanece pedunculada neste ponto e é pivotada a partir daí para a zona do defeito. A base lateral do crânio, a orbita ou a cavidade oral podem ser alcançadas para reconstrução. Uma aba temporal estreita é também utilizada para a reinsplastia temporal do canto da boca e/ou do canto lateral do olho realizada no contexto de uma paresia facial completa. No processo, uma estreita rédea do músculo temporal oscilou em direcção ao canto da boca e adaptou-se aos músculos que rodeiam a boca em forma de anel sob tracção. Isto eleva o canto parético da boca, no sentido de uma escultura muscular estática. Isto pode compensar os défices funcionais e estéticos numa percentagem elevada.
Pectoralis-major flap (Fig. 1): O flap pectoralis-major (PML) pode ser usado como flap miofascial ou mioocutâneo pediculado para uma variedade de defeitos. O curso vascular do pedículo (artéria toracoacromial e veia) é muito constante, e as numerosas anastomoses permitem que a área de retalho necessária se adapte de forma variável ao defeito. O pedículo é dissecado até à clavícula, o que permite que a aba seja pivotada até à orofaringe após a escavação do túnel subcutâneo. Devido à espessura do músculo, a LPM é predominantemente utilizada onde se deseja volume e estabilidade adequados, por exemplo em defeitos maiores do chão da boca, orofaringe e hipofaringe, mas também em reconstruções dos tecidos moles do pescoço. A LPM é frequentemente utilizada como parte de uma cirurgia de salvamento após uma radioterapia (quimioterapia) anterior. Após laringectomia de salvamento, a cobertura adicional da faringe reconstruída com LPM pode reduzir significativamente o risco de formação de fístulas faríngeo-cutâneas.
Latissimus dorsi flap: A aba latissimus dorsi pode ser obtida quer como aba miocutânea quer como aba de puro músculo. Devido à superfície acessível da pele e espessura muscular, esta aba é utilizada onde quer que defeitos grandes e profundos tenham de ser cobertos, por exemplo, em ressecções extensas na área da órbita e dos seios paranasais. A cura da ferida é muito boa devido ao forte fornecimento de sangue ao músculo, pelo que também pode ser utilizada para cavidades cirúrgicas infectadas. A aba pode ser pediculada ou livremente microvascularizada para reconstrução de defeitos. O fornecimento vascular é feito através da artéria toracodorsal e da veia.
Aba anastomosada microvascular comummente utilizada
A aba fasciocutânea do antebraço radialis (URL) (Fig. 2) , tal como a LPM, pode ser utilizada para uma grande variedade de reconstruções na região da cabeça e pescoço e é um dos enxertos mais frequentemente utilizados. Em contraste com a LPP, o URL é mais fino e também pode ser modelado para reconstruções mais complexas. No entanto, a capacidade de carga mecânica é elevada, de modo que a aba é também utilizada para regiões móveis, como a língua e o palato mole. A aba, que varia em tamanho, é retirada do lado palmar do antebraço; a artéria radial e a veia de acompanhamento servem de pedículo vascular. A anastomose microvascular é realizada cervicalmente a um ramo da artéria carótida externa e a uma veia cervical. O defeito no antebraço é coberto por uma pele fendida ou principalmente fechado por uma incisão apropriada com mobilização de tecidos. Não é raro que ocorra uma resensibilização espontânea do enxerto. Isto contribui adicionalmente para a reabilitação bem sucedida da deglutição após ressecções tumorais na cavidade oral e na zona da faringe.
Reconstrução plástica após ressecção de tumores cutâneos
Por uma questão de exaustividade, devem também ser mencionadas as possibilidades de reconstrução após a ressecção de tumores cutâneos mais extensos na região da cabeça e pescoço. Dependendo da extensão da área de ressecção, podem ser utilizadas abas de deslocamento local ou abas pediculadas locais na maioria dos casos. Em casos de superfícies de feridas côncavas não muito grandes na área dos tecidos moles da face, a cura espontânea da ferida, sob controlo médico, leva a resultados cosméticos muito bons em muitos casos. Para cavidades maiores envolvendo tecidos moles e estruturas extradérmicas tais como músculos ou glândulas salivares, são utilizadas abas adequadamente maiores, tais como a aba de PML ou latissimus dorsi.
Mensagens Take-Home
- No caso de carcinomas na região da cabeça e pescoço, as condições anatómicas e funcionais complexas devem ser tidas em conta no planeamento da terapia.
- Os défices funcionais podem ocorrer tanto após a terapia cirúrgica como após a radioterapia.
- Estão disponíveis várias abas de tecido para a reconstrução estrutural e funcional dos defeitos do tecido após a ressecção do tumor.
- Os flaps pediculados são menos propensos a complicações, mas os flaps microvascularizados gratuitos são por vezes mais fáceis de modelar de acordo com a forma e função requeridas.
- A ressecção do tumor primário e a reconstrução dos defeitos deve ser realizada por especialistas ORL experientes. O tratamento é efectuado por um cirurgião de pescoço e rosto num centro qualificado para o efeito.
Thomas Mantei, MD
Prof. Dr. med. Frank Uwe Metternich
Leitura adicional:
- Bootz F, Keiner S: flaps pediculados e livres para reconstrução da região da cabeça e pescoço. HNO 2005; 53: 316-324.
- Remmert S: Reconstrução de grandes defeitos da língua. HNO 2001; 49: 143-157.
- Herberhold S, Bootz F: Reconstrução na orofaringe. HNO 2013; 61: 580-585.
- Sakuraba M, et al: Recentes avanços na cirurgia reconstrutiva: reconstrução da cabeça e pescoço. Int J Clin Oncol 2013; 18: 561-565.
- Ayshford C, et al: Técnicas reconstrutivas actualmente utilizadas após a ressecção do carcinoma hipofaríngeo. J Laryngol Otol 1999; 113: 145-148.
- Welkoborsky H, et al: Reconstrução de grandes defeitos faríngeos com retalhos livres de microvasculares e retalhos pediculados miocutâneos. Curr Opinião Otolranygol Head Neck Surg 2013; 21: 318-327.
- Rigby M, Taylor S: reconstrução de tecido mole da cavidade oral: uma revisão das opções actuais. Curr Opinião Otolranygol Head Neck Surg 2013; 21: 311-317.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2014; 2(10): 12-15
