Reduzir a taxa de exacerbação e melhorar a qualidade de vida

Para uma terapia medicamentosa eficaz, a avaliação dos sintomas e dos riscos de exacerbação é central. A classificação de risco ABCD serve como base para isto. A indicação para a terapia é feita com base nos sintomas respiratórios e no número de exacerbações, independentemente do VEF1. Se a monoterapia não for eficaz, uma combinação de duas drogas ou uma “terapia tripla” de LAMA mais LABA combinada com um esteroide inalado pode ser útil, como os dados de estudo recentes confirmam.

De acordo com a Liga Suíça dos Pulmões, existem cerca de 400.000 portadores de DPOC neste país e os danos consequentes são uma das principais causas de morte [1]. O fumo de longa duração, juntamente com a exposição a outros poluentes, é o factor de risco mais importante para a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Os fumadores e ex-fumadores com mais de 40 anos de idade com 20 “anos de embalagem” e uma tosse têm 50% de hipóteses de serem diagnosticados com DPOC [4]. No entanto, cerca de um terço das pessoas afectadas dizem nunca ter fumado. Os não fumadores com COPD têm ramos de vias aéreas particularmente estreitos, como mostra um estudo publicado na JAMA em 2020 [2].

Taxa de exacerbacionismo e extensão dos sintomas centrais à indicação

As duas características do COPD são, por um lado, uma tosse com ou sem expectoração e falta de ar e, por outro lado, obstrução em partes das vias respiratórias. No início, a tosse ocorre apenas durante o esforço físico, mais tarde também em repouso. Desde a função pulmonar e o FEV₁-valores (uma segunda capacidade) não está necessariamente directamente relacionada com a qualidade de vida, sintomas ou frequência de exacerbações, a terapia medicamentosa para DPOC tem sido baseada principalmente na classificação ABCD desde 2017. (Tab.1). A gravidade dos sintomas pode ser avaliada utilizando o chamado Teste de Avaliação COPD (pontuação CAT) ou o Questionário Modificado do British Medical Research Council (mMRC) (Tab. 2). Os medicamentos básicos para pacientes sintomáticos com obstrução leve ou moderada com ou sem exacerbações frequentes são antagonistas dos receptores muscarínicos de acção prolongada (LAMAs) e agonistas beta de acção prolongada (LABAs). A escolha entre a LABA e a LAMA depende da resposta individual do paciente. Há provas de que os LAMAs são ligeiramente mais eficazes na prevenção de exacerbações e os LABAs tendem a ter um efeito sintomático mais forte [4].

Medicamentos combinados LAMA/LABA como terapia de segunda linha

A terapia combinada com LAMA+LABA tem um efeito adicional moderado na função pulmonar e qualidade de vida em comparação com a monoterapia broncodilatadora. Os preparados combinados LAMA/LABA são aprovados na Suíça como terapia de segunda linha para pacientes em que a monoterapia não é eficaz (Quadro 3). As combinações LAMA/LABA são também superiores às combinações ICS/LABA na prevenção de exacerbações e causam significativamente menos pneumonias [4]. Para tratamento a longo prazo com ICS ou uma combinação ICS/LABA, existe – em contraste com a asma brônquica – uma base de provas cada vez mais fraca [4]. O afunilamento e descontinuação da terapia da ICS é possível na maioria dos pacientes com DPOC sem afectar a frequência de exacerbação, especialmente se não tiverem eosinofilia sanguínea [4]. ICS plus LABA pode ser a primeira escolha em pacientes com antecedentes de sobreposição de asma-COPD ou características relacionadas. As indicações anamnésticas são alergias, asma, rinite na própria história ou na história familiar e eosinofilia sanguínea.

A “Tripla terapia” tem provado benefícios adicionais

Se ocorrerem outras exacerbações apesar do tratamento com LAMA+LABA ou LABA+ICS, o tratamento com uma combinação tripla (LAMA+LABA+ICS) pode ser útil para reduzir a taxa de exacerbação (quadro 3). Recomenda-se a consulta com pneumologistas antes de iniciar uma combinação tripla. Um ponto importante é a técnica de inalação correcta, que é crucial para a eficácia. Por conseguinte, deve-se praticar com o doente e fazer revisões periódicas [4]. Se a técnica de inalação permanecer inadequada apesar da formação, deve ser considerada a selecção de outro sistema de aplicação, a utilização de um auxiliar de inalação se necessário, e a utilização de um nebulizador húmido.

Os resultados do estudo ETHOS (“Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease”) randomizado e duplo-cego fase III mostram que os pacientes com DPOC podem beneficiar de uma terapia tripla que consiste em spray de cortisona, LAMA e LABA. A combinação tripla reduziu significativamente o número de exacerbações anuais em comparação com a terapia dupla e demonstrou melhorar a qualidade de vida. O estudo de 52 semanas envolveu 8509 doentes com DPOC moderada a muito grave de 26 países diferentes. A combinação tripla testada consistiu na preparação inalável de cortisona budesonida (em duas doses diferentes), uma preparação LAMA (glicopirrolato) e o β2-sympathomimetic formoterol (LABA). As duas terapias duplas testadas continham LAMA e LABA (glicopirrolato e formoterol) e um esteróide e LABA (budesonida e formoterol), respectivamente.

Os não fumadores também podem obter COPD

Uma equipa de investigação liderada por Benjamin M. Smith, MD, consultor do Departamento de Medicina do Centro Médico Irving da Universidade de Columbia em Nova Iorque, analisou dados de três estudos sobre fumadores e não fumadores com e sem DPOC, nos quais foi determinada a chamada “relação entre as vias respiratórias e os pulmões” dos sujeitos. Para este efeito, a largura das ramificações brônquicas é medida em 19 regiões anatómicas em imagens de tomografia computorizada e relacionada com o volume total dos pulmões. Quanto menor for esta proporção, mais estreitas serão as vias respiratórias [2,3]. Todos os três estudos (MESA, CanCOLD e SPIROMICS) mostraram: Os não fumadores que desenvolveram COPD tinham ramificações das vias aéreas muito mais estreitas do que os fumadores que não desenvolveram COPD apesar do seu elevado consumo de tabaco.

Literatura:

Liga Pulmonar Suíça: COPD Pocket Guide. Diagnóstico e apoio à gestão para profissionais, www.lungenliga.ch (último acesso 05.02.2021)
Smith BM, et al: Association of Dysanapsis With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among Older Adults. JAMA 2020; 323(22): 2268-2280. www.cuimc.columbia.edu/news/undersized-airways-may-explain-why-nonsmokers-get-copd
Lungenärzte im Netz, www.lungenaerzte-im-netz.de (último acesso 05.02.2021)
www.medix.ch/wissen/guidelines/lungenkrankheiten/copd (última chamada 05.02.2021)
swissmedic: www.swissmedicinfo.ch

Leitura adicional: