Aproximadamente 20% da população ocidental é actualmente afectada pela doença do refluxo gastro-esofágico. Juntamente com a incidência crescente, a sua importância económica para a saúde cresceu ao longo dos anos e a actividade científica aumentou. Qual a nossa posição actual em termos de diagnóstico e terapia? O que é possível de forma conservadora e onde estão os limites dos PPIs? Estas e outras questões foram abordadas na 25th Hirslanden Academy em Zurique.
Angélique Sponholz, MD, GastroZentrum Hirslanden Zurich, falou sobre a epidemiologia, clínica e diagnóstico. A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) desenvolve-se quando o refluxo do conteúdo estomacal causa sintomas e/ou complicações incómodas. O termo GERD inclui esofagite de refluxo erosivo (ERD), doença de refluxo nãoerosivo (NERD), esôfago hipersensível e sintomas de refluxo funcional, por um lado, e complicações associadas tais como estenose ou esôfago de Barrett, bem como manifestações extra-esofágicas (laringite, tosse crónica, asma, erosões dentárias), por outro.
Nos países industrializados ocidentais, a prevalência do GERD é de 20% (cerca de 60% do qual é NERD e 40% ERD). A condição não é específica da idade nem do sexo, mas mostra um certo agrupamento familiar. Na maioria das vezes há uma hérnia hiatal axial. Os sintomas típicos são azia/regurgitação ácida, dor retroesternal, regurgitação do ar, ingestão de ar/meteorismo, disfagia, regurgitação, dor epigástrica e queimadura. Os diagnósticos incluem basicamente anamnese (refluxo, manifestações extra-esofágicas, sintomas de alarme e ingestão de medicamentos), gastroscopia (ÖGD) e pH-metria. No caso de sintomas típicos de refluxo sem sintomas de alarme de carcinoma, tais como disfagia ou perda de peso, a terapia empírica com inibidores da bomba de prótons (PPI) pode ser realizada sem mais diagnósticos. Em caso de sintomas de alarme, devem ser sempre efectuados imediatamente esclarecimentos adicionais por meio de uma Diaconia Ecuménica. A figura 1 mostra um algoritmo de gestão para o esclarecimento e terapia das queixas típicas de refluxo.
Esofagite de refluxo e esôfago de Barrett
De acordo com a classificação de Los-Angeles, a esofagite de refluxo está dividida em quatro graus:
- Grau A: lesões únicas <5 mm
- Grau B: lesões únicas >5 mm
- Grau C: lesão circunferencial <75%
- Grau D: lesão circunferencial >75%
O esófago de Barrett é uma condição pré-cancerígena e precisa de ser controlada, mesmo que o risco de carcinoma se tenha revelado inferior ao inicialmente assumido. Está associado à detecção de epitélio de cilindro metaplásico intestinal especializado. Em caso de suspeita endoscópica ou de esófago de barrett confirmado, recomenda-se uma biópsia direccionada de todas as áreas suspeitas e uma biópsia de 4 quadrantes a cada 1-2 cm. O controlo é efectuado após um ano e depois de cinco em cinco anos para o esófago curto do barrett (<3 cm) e de três em três anos para o esófago longo do barrett (≥3 cm) – desde que não haja indícios de displasia.
Quando a longo prazo pH-metria?
Se sintomas típicos e, em particular, atípicos de doença de refluxo forem encontrados com uma gastroscopia discreta ao mesmo tempo, a longo prazo a medição do pH pode ser de maior ajuda. Também é utilizado se os sintomas persistirem apesar do PPI e antes da fundoplicação planeada. Basicamente, a pH-metria é utilizada para documentação detalhada do refluxo, diferenciação entre NERD, esófago hipersensível e azia funcional, bem como para controlo da terapia.
Terapia conservadora – eficaz a um nível elevado
Segundo o Prof. Dr. Radu Tutuian, chefe de gastroenterologia do Hospital de Tiefenau, os objectivos da terapia GERD são a cura de quaisquer lesões e o controlo dos sintomas. Qual é o desempenho dos PPIs aqui? Em princípio, as taxas de cura diminuem com o aumento do grau de erosão, mas em geral é uma terapia muito eficiente (grau A após oito semanas cerca de 90%, grau B cerca de 85%, grau C entre 75-85%, grau D entre 60-80%) [1]. Uma vez que as taxas de cura já se encontram assim a um nível muito elevado, existem limites ao aumento adicional da eficácia através do aumento da dose de PPI (o esomeprazol 40 mg atinge taxas de cura da esofagite de aproximadamente 95% após dois meses [2]). “Não se pode obter facilmente os últimos 5% mesmo com uma dose ainda maior”, disse o orador.
O controlo dos sintomas mostra: após um mês, há um planalto de cerca de 70%, o que, inversamente, significa que cerca de 30-35% dos pacientes ainda têm sintomas apesar de uma terapia de PPI muito eficaz [1]. O refluxo erosivo é mais reactivo do que o não erosivo a este respeito [3], tornando o NERD uma forma difícil de tratar, embora menos severa em efeitos fisiológicos.
“De acordo com estudos actuais, os PPIs podem ser dados sem hesitação durante mais de um ano”, diz o Prof. Tutuian [4]. Se o doente for mudado para placebo, a esofagite erosiva regressa. A redução da dose leva também a uma ocorrência mais frequente de recaídas/lesões [5]. Na melhor das hipóteses, portanto, a dose padrão é mantida (omeprazol/rabeprazol/esomeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, pantoprazol 40 mg/d), resultando em taxas de recaídas de 20-30% após 26-52 semanas. A manutenção com metade da dose padrão traz taxas de recaídas de 30-40% após este período (em comparação: placebo 60-80%). O dobro da dose padrão (omeprazol/esomeprazol 40 mg/d) reduz as recidivas para 12-20%. Com os antagonistas dos receptores H2, são relatadas taxas de recidiva de 40-60%.
Efeitos secundários – o que está provado?
Vários estudos alimentaram a suspeita de que a terapia de refluxo poderia estar associada à deficiência de vitamina B12 [6], deficiência de ferro [7] ou hipocalcemia [8]. No entanto, dois grandes ensaios randomizados controlados chamados SOPRAN e LOTUS, que investigaram a terapia PPI contínua durante 5-12 anos, foram capazes de dissipar estas preocupações: O tratamento não teve qualquer efeito sobre os níveis de vitamina B12, ferro ou cálcio, que se mantiveram estáveis durante todo o período [9]. Existem conclusões semelhantes no que diz respeito à osteoporose. Os PPIs não parecem acelerar a perda óssea [10]. “A terapia conservadora com PPIs continua assim a ter um perfil de efeitos secundários muito bom e não conduz a uma má absorção relevante”, concluiu o Prof Tutuian.
Fonte: 25ª Academia Hirslanden sobre o tema “Refluxo gastroesofágico – uma controvérsia sem fim?”, 10 de Março de 2016, Zurique
Literatura:
- Castell DO, et al: Esomeprazol (40 mg) em comparação com lansoprazol (30 mg) no tratamento da esofagite erosiva. Am J Gastroenterol 2002 Mar; 97(3): 575-583.
- Kahrilas PJ, et al: O esomeprazol melhora a cura e a resolução dos sintomas em comparação com o omeprazol em doentes com esofagite de refluxo. Um ensaio controlado aleatorizado. Os Investigadores do Estudo Esomeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2000 Oct; 14(10): 1249-1258.
- Dean BB, et al: Eficácia dos inibidores da bomba de prótons na doença do refluxo nãoerosivo. Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Ago; 2(8): 656-664.
- Klinkenberg-Knol EC, et al: Tratamento omeprazole a longo prazo na doença de refluxo gastroesofágico resistente. Eficácia, segurança, e influência sobre a mucosa gástrica. Gastroenterologia 2000 Abr; 118(4): 661-669.
- Vakil NB, et al: O novo inibidor da bomba de prótons esomeprazol é eficaz como terapia de manutenção em pacientes com esofagite erosiva cicatrizada. Um estudo de 6 meses, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, sobre eficácia e segurança. Aliment Pharmacol Ther 2001 Jul; 15(7): 927-935.
- Termanini B, et al.: Efeito da terapia de supressão do ácido gástrico a longo prazo nos níveis séricos de vitamina B12 em doentes com síndrome de Zollinger-Ellison. Am J Med 1998 Maio; 104(5): 422-430.
- Cook JD, Brown GM, Valberg lS: O efeito da achylia gastrica na absorção de ferro. J Clin Invest 1964 Jun; 43: 1185-1191.
- O’Connell MB, et al.: Efeitos dos inibidores da bomba de prótons na absorção de carbonato de cálcio nas mulheres. Um ensaio de crossover aleatório. Am J Med 2005 Jul; 118(7): 778-781.
- Attwood SE, et al: Segurança a longo prazo da terapia inibidora da bomba de protões avaliada sob condições de ensaio clínico controladas e aleatorizadas. Dados dos estudos SOPRAN e LOTUS. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jun; 41(11): 1162-1174.
- Targownik LE, et al.: A relação entre o uso de inibidores de bomba de prótons e a alteração longitudinal da densidade mineral óssea. Um estudo baseado na população [corrected] do Estudo Canadiano Multicêntrico da Osteoporose (CaMos). Am J Gastroenterol 2012 Set; 107(9): 1361-1369.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 40-42
