Remoção de tatuagens

Como muitas coisas, a aceitação de tatuagens está também sujeita a mudanças sociais e correntes da época. Obviamente, há milhares de anos que as pessoas sentem a necessidade de usar tatuagens para se diferenciarem dos outros ou para mostrar que pertencem a um grupo sócio-cultural. Exemplos disto são as tatuagens da Idade do Bronze, sobre múmias egípcias ou sobre povos primitivos como os Maoris na Polinésia [1]. A descoberta da chamada múmia glaciar “Ötzi” nos Alpes do Tirol do Sul em 1991 alcançou fama mundial. A múmia neolítica é datada do período 3350-3100 anos a.C. e tem tatuagens muito numerosas. No entanto, as múmias tatuadas mais antigas, que datam de cerca de 5350 anos a.C., podem ser encontradas no Museu Britânico em Londres. Um touro e uma ovelha ou cabra poderiam ser identificados numa múmia masculina usando tecnologia CT e infravermelha no braço direito, como o Süddeutsche Zeitung relatou num artigo a 5 de Março de 2018. Nas nossas latitudes, até bem na segunda metade do século XX, as tatuagens tendiam a ser consideradas estigmas de grupos sociais menos respeitados, tais como criminosos, viajantes, prostitutas e marinheiros. Mesmo no início do século XX, pessoas fortemente tatuadas, e especialmente mulheres, eram exibidas como atracções em feiras, em stands de espectáculos e no circo, a fim de servir as necessidades da sociedade burguesa de exotismo e erotismo [2].

Hoje em dia, as tatuagens são consideradas belas, elegantes e uma expressão do estilo de vida individual em amplos sectores da sociedade. Estrelas actuantes, ídolos desportivos e as novas redes sociais continuam a reforçar a tendência, e certos tatuadores já gozam de culto e estatuto de artista entre os seguidores de tatuagens. A indústria está em plena expansão. Não é possível obter números cientificamente exactos, mas estima-se que no Reino Unido uma em cada três pessoas com idades compreendidas entre os 16 e os 44 anos tenha tatuagens [3]. Só na Alemanha, diz-se que 8 milhões de pessoas usam tatuagens, o que corresponderia a cerca de 10% da população total. É provável que os números relativos à Suíça sejam semelhantes em proporção.

No Congresso da SGML de 2017, o Dr. Heike Heise da Alemanha relatou que 39% mais tatuagens tinham sido removidas em 2015 do que em 2014. Muitos gostariam também que os “pecados dos jovens” fossem novamente removidos [4]. Podem esperar-se aumentos anuais de 20% de forma realista. Estima-se que 16-44% lamentam pelo menos uma das suas tatuagens e 21-50% estão a considerar a remoção da tatuagem ou a remoção parcial [5,6,18]. Assim, o mercado potencial para a remoção de tatuagens é grande. A indústria e a profissão médica, e infelizmente também os fornecedores questionáveis, descobriram há muito tempo este desenvolvimento por si próprios.

Felizmente, desde 1 de Junho de 2019, o legislador na Suíça tem dado grande prioridade à protecção dos doentes com a Lei Federal de Protecção contra os Riscos das Radiações Não-Ionizantes e do Som (NISSG) e posto fim à perigosa “proliferação” de fornecedores insuficientemente qualificados. A portaria associada estabelece agora claramente quais os tratamentos sujeitos a reserva médica, ou seja, só podem ser realizados por um médico ou por pessoal de clínica geral directamente instruído. O pessoal de prática clínica directamente instruído são pessoas que são empregadas por um médico e trabalham sob o seu controlo directo, supervisão e responsabilidade. Terceiros que, por exemplo, alugam instalações num consultório médico mas desempenham as suas actividades de forma independente não são abrangidos por esta disposição. Até 1 de Junho de 2024, as pessoas que não preencham estes critérios têm ainda períodos de transição durante os quais podem adquirir o certificado de competência “Pessoa competente para o NIR e som para fins cosméticos”. Sem este certificado de competência, o referido grupo de pessoas já não pode tratar as tatuagens com lasers após 1 de Junho de 2024.

Terapia laser para remoção de tatuagens

Objectivo: Na maioria dos casos, o objectivo da terapia laser é a remoção mais suave, completa e sem cicatrizes ou a remoção parcial da perturbadora tatuagem. Recentemente, no entanto, temos tido também um número crescente de inquéritos que apenas querem um aligeiramento da tatuagem para um “encobrimento” (sobreponto).

Métodos: O laser é o padrão de ouro para a remoção de tatuagens. Procedimentos destrutivos como a dermoabrasão, o uso de ácidos, criocirurgia, excisões ou ablação com_{lasers de CO2} devem ser rejeitados hoje em dia devido aos seus efeitos secundários muitas vezes consideráveis como a hipopigmentação e cicatrizes e também já não satisfazem os nossos requisitos estéticos e éticos [7].

A terapia laser baseia-se no “princípio da fototermólise selectiva” formulado por Anderson e Parrish em 1983, que afirma que, se possível, apenas a estrutura alvo deve ser atingida, poupando o mais possível o tecido circundante [8]. Em termos concretos, isto significa:

O comprimento de onda deve corresponder ao cromóforo alvo.
O comprimento do pulso deve ser mais curto do que o tempo de relaxamento térmico da respectiva estrutura alvo, para que seja possível a termólise selectiva e as estruturas circundantes sejam pouco afectadas.
A energia depende da estrutura-alvo e deve ser suficientemente elevada no curto tempo de pulso para destruir realmente a estrutura-alvo.

Uma vez que os lasers só podem produzir luz coerente (luz de um comprimento de onda), ainda não é possível remover perfeitamente todas as cores com um laser. Até agora, têm sido utilizados sistemas laser Q-switched, que têm de ser ajustados ao comprimento de onda dos pigmentos a serem tratados [9]:

qs-KTP-Nd.: laser YAG (532 nm) para vermelho , laranja, castanho
qs laser de rubi (694 nm) para preto, azul, verde, castanho
qs laser alexandrite (755 nm) para preto, azul, verde, castanho
qs-Nd:YAG laser (1064 nm) para azul negro

Certas cores como o laranja, amarelo e violeta ainda são difíceis e insatisfatórias de remover. A cor branca não pode ser removida porque não existe um cromóforo alvo para o laser.

O princípio básico é esmagar muito fortemente os pigmentos introduzidos pela energia laser, para que não sejam mais visíveis ao olho humano (Fig. 1).

A reacção inflamatória activa os macrófagos, que absorvem os pigmentos através da fagocitose e depois os transportam através do sistema linfático. A ideia que os pacientes têm frequentemente de simplesmente apagar uma tatuagem não é, infelizmente, realista.

Em princípio, distinguimos entre tatuagens amadoras e profissionais, em que as primeiras são geralmente muito mais fáceis e podem ser removidas com menos sessões de tratamento. Para tatuagens profissionais, normalmente assumimos 8-12 tratamentos nas nossas clínicas, embora possam ocorrer desvios consideráveis (Fig. 2 A-I) [10].

Uma nova adição nos últimos anos é a utilização de lasers picossegundos, que muito provavelmente têm vantagens relevantes na remoção de tatuagens em termos de número de sessões, dor e remoção de cores difíceis. Tempos de impulso ultra-curtos e a escolha de diferentes comprimentos de onda (por exemplo 532 nm, 595 nm, 660 nm, 775 nm, 1064 nm) devem permitir uma decomposição ainda maior das estruturas alvo. No entanto, os custos de aquisição são ainda muito elevados e ainda não foi feita uma avaliação final [11,12].

Outras possibilidades de optimização poderiam eventualmente ser um tratamento repetido após 20 minutos com lasers Q-switched [13] e a combinação com lasers fracionários [14].

Foram publicados vários protocolos de tratamento complementares às opções de tratamento acima referidas [15,16].

Procedimento prático

Quantas sessões são realmente necessárias nunca se pode prever exactamente, pois nunca se sabe exactamente quão densa é a costura, quão profunda é a costura, e exactamente de que são compostos os pigmentos inseridos. É essencial explicar isto ao doente em pormenor durante a discussão preliminar. Para maquilhagem permanente, recomendamos sempre primeiro um tratamento laser experimental de uma pequena área, a fim de poder avaliar melhor as mudanças de cor frequentemente ocorridas e por vezes problemáticas (escurecimento da tinta). Os intervalos de tratamento não devem ser demasiado curtos. Preferimos intervalos de 2 meses e tratar inicialmente com baixas densidades de energia [17].

Se o comprimento de onda, a densidade de energia e o comprimento de pulso forem definidos correctamente, deve ser ouvido um ligeiro som de estalido acústico e deve começar o chamado “branqueamento”, que é causado pelo aquecimento local do pigmento com plasma e formação de gás e subsequente vacuolização dérmica e epidérmica. (Fig. 3). Pequenas hemorragias pontuais e reacções pós-terapêuticas urinárias cutâneas ocorrem frequentemente e não são problemáticas. (Fig. 4). Em regra, não realizamos quaisquer medidas anestésicas locais antes, mas a utilização de poderosos dispositivos de ar frio pouco antes, durante e após o tratamento provou ser muito eficaz para nós. Tratamos frequentemente tatuagens grandes fraccionadamente para evitar demasiadas dores e complicações como o linfedema.

Após estas observações gerais, gostaria agora de introduzir o nosso conceito de aconselhamento e educação específico para as Clínicas e Centros Pallas, que desempenha um papel central para nós no sucesso do tratamento e satisfação do paciente, para além de um tratamento eficaz:

A consulta inicial é realizada por um dermatologista com experiência em terapia laser.
Discute primeiro as expectativas do doente (remoção, remoção parcial, aligeiramento).
Segue-se uma inspecção clínica e avaliação da tatuagem (cor única, multicolorida, micro-cor, tamanho, fácil ou difícil de remover cores, tatuagem amadora ou profissional, etc.).
Obrigatório percorrer a lista de verificação (visão geral 1) antes de tatuar o laser
Informação detalhada sobre potenciais efeitos adversos (mudança de pigmento sob a forma de hipo e hiperpigmentação, cicatrizes, bolhas, infecções, etc.).
Estimar a frequência das sessões de tratamento e fornecer um prognóstico sobre o sucesso esperado do tratamento, determinando o preço do tratamento por sessão
Documentação fotográfica, formulário de consentimento e contrato de tratamento
Marcar a 1ª consulta de tratamento.

Literatura:

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Eberhard I: A Rainha das Senhoras Tatuadas e Outras Tatuadas – Showmen Tattooed in Show Booths and Circuses. Dermatologia prática 2017; 536-554.
Hardning E: Mais de um quarto das pessoas da classe média admitem ter uma tatuagem com cartas e guiões que se revelam mais populares. Daily Mail, 2014. www.dailymail.co.uk/news/article-2714837 (a partir de 3 de Agosto de 2014).
Ramm-Fischer A: Remoção de tatuagens modernas. Dermatologia e Medicina Estética 2017 (2): 18-20.
Kurniadi I, et al: Remoção de tatuagens a laser: Princípios fundamentais e abordagem prática. Dermatol Ther 2021; 34(1): e14 418.
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Hammes S, Raulin C: Remoção de tatuagens – Estado da Arte 2017. Dermatologia Prática 2017(6): 523-535.
Anderson RR, Parrish JA: Fototermólise selectiva: microcirurgia precisa por absorção de selecção de radiação pulsada. Ciência 1983; 220: 524-527.
Pfirrmann Karsai S, et al: Tattoo removal-state of the art. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5(10): 889-897.
Bencini PL, et al: Remoção de tatuagens por laser q-switched: variáveis incluindo resultado e sequelas numa grande coorte de pacientes tratados. Arch Dermatol 2012; 148(12): 1364-1369.
Karsai, Bäumler W, Raulin C: remoção da tatuagem a laser: há luz ao fundo do túnel ou é apenas a luz de um comboio que se aproxima? Br J Dermatol 2016; 175(6): 1338-1339.
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