Se o lúpus eritematoso sistémico (LES) não puder ser adequadamente controlado com hidroxicloroquina e preparações de cortisona, deve ser considerada a utilização de agentes imunomoduladores ou imunossupressores e/ou biológicos, de acordo com as recomendações actuais da EULAR. Os dados de um estudo longitudinal britânico, com um seguimento de mais de 30 anos, mostram que determinados factores predizem quais os doentes que mais beneficiarão de uma terapêutica intensificada precoce com produtos biológicos.
O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença autoimune inflamatória crónica com várias manifestações clínicas. As pessoas afectadas produzem anticorpos contra as estruturas dos tecidos do próprio corpo, de modo que os auto-anticorpos chegam a várias partes do corpo através da corrente sanguínea, o que pode levar à inflamação do tecido conjuntivo, das articulações ou dos órgãos. O diagnóstico baseia-se nos critérios de classificação EULAR/ACR [1]. Normalmente, os anticorpos antinucleares (ANA) e, ocasionalmente, os auto-anticorpos contra o ADN de cadeia dupla (dsDNA) são encontrados no LES. O principal objetivo no tratamento de doentes com LES é controlar a atividade da doença e, assim, melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas. Este objetivo é alcançado através da redução dos processos inflamatórios e da ocorrência ou gravidade das recaídas. O tratamento a utilizar depende, entre outros factores, dos órgãos afectados e da frequência e gravidade das recidivas.
O que é que as recomendações da EULAR, actualizadas em 2023, recomendam?
As actuais orientações da EULAR sobre a gestão do LES salientam a importância dos quatro pilares seguintes [1]:
- [2–4]Diagnóstico precoce: Apesar de um melhor conhecimento e de critérios de classificação mais sensíveis, a latência média do diagnóstico, de acordo com estudos recentes, continua a ser de 2 anos a partir da primeira manifestação dos sintomas.
- Monitorização: Especialmente durante os primeiros anos da doença, mas também depois, a monitorização do envolvimento de novos órgãos é um fator importante. O reconhecimento de sinais de envolvimento renal emergente é particularmente importante, uma vez que a nefrite lúpica representa um marco importante na história natural da doença e um atraso no diagnóstico tem profundas implicações prognósticas.
- Objetivo de tratamento claramente definido: Idealmente, deve procurar-se a remissão de acordo com os critérios DORIS (“Definition Of Remission In SLE”) mais recentes ou, em alternativa, uma baixa atividade da doença de acordo com o LLDAS (Lupus Low Disease Activity state) [5]. Estes são objectivos de tratamento validados, cuja concretização demonstrou reduzir o risco de danos e outras consequências negativas do LES [6].
- Adesão/conformidade à terapêutica: O quarto pilar sublinha a importância da adesão do doente à terapêutica.
Se o LES não puder ser controlado de forma permanente com hidroxicloroquina (como monoterapia ou em combinação com preparações de cortisona) ou se forem necessárias doses elevadas de esteróides, deve ser considerada a adição de agentes imunomoduladores ou imunossupressores (por exemplo, metotrexato, azatioprina ou micofenolato de metilo) e/ou os biológicos belimumab ou anifrolumab, de acordo com as recomendações EULAR actualizadas em 2023. Em doentes com LES com manifestações potencialmente ameaçadoras de órgãos ou de vida, as diretrizes aconselham a considerar a ciclofosfamida intravenosa ou, em casos refractários, rituximab.
Estudo longitudinal sobre a estratégia de terapia intensificada
Uma estratégia de tratamento com terapêutica intensiva precoce pode ser capaz de contrariar a progressão grave do LES e os danos acumulados, desde que os doentes de alto risco sejam identificados no período de tempo adequado. De acordo com o Dr. Porntip Intapiboon, da Universidade de Leeds (Reino Unido), existem basicamente dois grupos de doentes com LES que podem beneficiar de uma estratégia de tratamento intensivo com produtos biológicos ou ciclofosfamida [7]:
- Doentes com LES grave na altura do diagnóstico,
- Doentes com uma forma ligeira de LES que apresentam uma resposta inadequada ao tratamento convencional (ver acima).
Ainda não foi esclarecido se existem valores de corte específicos para a atividade da doença e para os níveis de complemento que possam ser utilizados como guia para a gestão da terapêutica. Para saber mais sobre este assunto, Intapiboon et al. efectuaram uma análise retrospetiva na qual foram incluídos todos os doentes com um diagnóstico de LES de duas bases de dados “Leeds SLE Inception Cohort” com um seguimento de mais de 30 anos [7].
Foram incluídos 229 doentes com LES, 91,3% dos quais eram do sexo feminino; a idade média ao diagnóstico de LES foi de 38,8 (DP14,7) anos (Fig. 1) [7]. A terapêutica intensiva foi iniciada em 48,1% (n=110) dos doentes; 17,0% (n=39) no prazo de um ano e 24,0% (n=55) no prazo de dois anos após o diagnóstico. A mediana do tempo entre o diagnóstico de LES e o início da terapia intensiva foi de 2 anos (IQR 0,5-8).
As análises univariadas mostraram que, durante os primeiros dois anos após o diagnóstico de LES, os anticorpos anti-Ro positivos (SS-A), os níveis baixos de complemento, uma pontuação ≥20 de acordo com os critérios EULAR-ACR e uma pontuação mais elevada do Índice de Atividade da Doença do Lúpus Eritematoso Sistémico-2K (SLEDAI) foram associados a uma maior probabilidade de terapia intensificada. Na análise ROC, uma pontuação SLEDAI ≥9 foi identificada como um valor de corte relevante. E a análise multivariada mostrou que níveis baixos de complemento e uma pontuação SLEDAI ≥9 estavam associados a uma maior probabilidade de terapia intensificada (Tabela 1). De acordo com o Dr. Intapiboon, a questão da sequência de tratamento para o LES ainda não foi claramente esclarecida. Os resultados do presente estudo indicam que os doentes com os preditores identificados têm um risco mais elevado de desenvolver uma forma mais grave de LES, por um lado, e de responder inadequadamente às terapêuticas convencionais, por outro. Estes subgrupos de doentes com LES podem beneficiar de uma terapêutica de primeira linha com produtos biológicos, conclui o estudo.
Congresso: Reunião Anual da EULAR
Literatura:
- Fanouriakis A, et al: Recomendações da EULAR para a gestão do lúpus eritematoso sistémico: atualização de 2023. Ann Rheum Dis 2024; 83(1): 15-29.
- Aringer M, et al: Critérios de classificação da Liga Europeia contra o Reumatismo/Colégio Americano de Reumatologia para o lúpus eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 1151-1159.
- Kapsala NN, et al: Dos primeiros sintomas ao diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico: mapeamento do percurso dos doentes num estudo observacional. Clin Exp Rheumatol 2023; 41: 74-81.
- Kernder A, et al: O diagnóstico tardio afecta negativamente o resultado no lúpus eritematoso sistémico: análise transversal da coorte lula. Lupus 2021; 30: 431-438.
- van Vollenhoven RF, et al: Definição DORIS de remissão no LES: recomendações finais de uma força-tarefa internacional. Lupus Sci Med 2021; 8: e000538.
- Franklyn K, et al: Definição e validação inicial de um estado de baixa atividade da doença no lúpus (LLDAS). Ann Rheum Dis 2016;75: 1615-1621.
- Intapiboon P, et al: identifying a population of patients for intensive first-line therapy in SLE: a clinical and biomarker model to predict the need for intensive therapy, OP0187, Reunião Anual da EULAR, Viena, 12-15 de junho de 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 22-24 (publicado em 22.8.24, antes da impressão)
