Para as leucemias agudas, o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas (TCTH) é uma opção terapêutica amplamente utilizada com perspectivas de cura. Uma razão importante para a morbilidade e mortalidade tardias do TCTH é a doença crónica do enxerto contra o hospedeiro, uma reacção citotóxica das células imunitárias implantadas contra o organismo hospedeiro. Um novo estudo randomizado do Centro Médico Universitário Hamburg-Eppendorf mostra que o risco de enxerto-versus-hospedeiro pode ser significativamente reduzido por uma imunoglobulina anti-humana de linfócitos T (ATG) na fase de condicionamento.
No estudo prospectivo multicêntrico fase III, 161 pacientes com leucemia aguda foram aleatorizados para o grupo com ou sem ATG na preparação do transplante. A imunoglobulina ATG fazia parte da terapia preparatória mieloablativa para o transplante de células estaminais. A dose de imunoglobulina foi de 10 mg/kg pb durante três dias. Posteriormente, foi realizado um transplante alogénico de células estaminais a partir do sangue periférico de um irmão HLA-idêntico.
O sangue periférico como fonte de células estaminais é considerado um factor de risco para a doença crónica de enxerto-versus-hospedeiro, tal como as células estaminais transplantadas com elevado número de células T e a ocorrência de uma reacção aguda de enxerto-versus-hospedeiro. As meta-análises encontraram uma incidência da forma crónica extensa de 47% em irmãos idênticos ao HLA após transplante de células estaminais a partir de sangue periférico [1].
Menos casos de enxerto-versus-hospedeiro com boa tolerância
No estudo, a incidência de doença crónica de enxerto-versus-hospedeiro foi significativamente mais baixa no grupo ATG após 24 meses, a 32,2% em vez de 68,7% com o regime padrão (p<0,001). Para formas clínicas pronunciadas, a diferença percentual foi particularmente marcada em 44,8% (7,6% vs. 52,4%). Reacções agudas de enxerto contra hospedeiro de grau 2, 3 ou 4 ocorreram com igual frequência (10,8% vs. 18,1%, p=0,13).
O receio de que haveria mais infecções e recorrências com ATG não foi confirmado: os dois grupos tinham taxas comparáveis. Tinha-se suspeitado que, com a redução das células T pela ATG, o efeito desejado de enxerto-versus-leucemia também se perde e as recaídas aumentam (estudos anteriores in vivo e ex vivo tinham indicado isto). Ao contrário desta teoria, 59,4% dos pacientes no braço do ATG e 64,6% no braço padrão viveram sem recorrência ao fim de dois anos (p=0,21). A sobrevivência global foi de 74,1% e 77,9% (p=0,46). Para o ponto final composto “2 anos de sobrevivência livre de doença crónica de enxerto contra hospedeiro e livre de recorrência”, o grupo ATG foi significativamente superior ao grupo de comparação (36,6% vs. 16,8%, p=0,005).
Complicações devidas à infecção foram encontradas em 57,8% e 54,2% (p=0,65). Não foram encontradas outras diferenças no que respeita aos efeitos secundários associados à terapia. Após um ano, 91% contra 39% tinham interrompido a ciclosporina imunossupressora.
Conclusão positiva
Embora nas últimas duas décadas se tenham feito progressos na prevenção de reacções agudas de enxerto contra hospedeiro, a situação com a forma crónica tem sido menos promissora. Apenas o ATG demonstrou reduzir a incidência da doença crónica do enxerto-versus-hospedeiro em vários ensaios aleatorizados [2,3] (após SCT de dador não relacionado e retrospectivamente após transplante de sangue periférico de dadores idênticos ao HLA relacionados) [4,5].
Este ensaio aleatório confirma o benefício de adicionar o ATG ao condicionamento. O ATG reduz a incidência de enxerto contra hospedeiro sem aumentar significativamente a taxa de recorrência. No entanto, as diferenças não significativas na taxa de recidivas não devem ser mal interpretadas como equivalência dos dois ramos terapêuticos, dizem os autores. Uma vez que o estudo terminou após dois anos e já não incluiu um período de seguimento, não é possível uma declaração sobre o efeito na sobrevivência a longo prazo.
Fonte: Kröger N, et al: Antilymphocyte Globulin for Prevention of Chronic Graft-versus-Host Disease. N Engl J Med 2016; 374: 43-53.
Literatura:
- Stem Cell Trialists’ Collaborative Group: Grupo de Colaboradores de Células-Tronco: células estaminais alogénicas do sangue periférico em comparação com o transplante de medula óssea na gestão de malignidades hematológicas: uma meta-análise individual de dados do doente de nove ensaios aleatórios. J Clin Oncol 2005; 23: 5074-5087.
- Finke J, et al: Profilaxia padrão do enxerto-versus-hospedeiro com ou sem globulina anti-células-T em transplante de células hematopoiéticas de dadores não relacionados: um ensaio aleatório, com rótulo aberto, fase multicêntrica 3. Lancet Oncol 2009 Set; 10(9): 855-864.
- Bacigalupo A, et al: Antithymocyte globulin for graft-versus-host disease prophylaxis in transplants from unrelated donors: 2 estudos randomizados do Gruppo Italiano Trapianti Midollo Osseo (GITMO). Sangue 2001 15 de Novembro; 98(10): 2942-2947.
- Wolschke C, et al.: Prevenção eficaz da GVHD utilizando a depleção in vivo de células T com globulina anti linfocitária em transplante de células estaminais de sangue periférico de irmãos idênticos ou -mismatados. Transplante de medula óssea 2014 Jan; 49(1): 126-130.
- Bonifazi F, et al.: Intensificação da profilaxia de GVHD com baixa dose de ATG-F antes do transplante alogénico de PBSC a partir de irmãos idênticos ao HLA em pacientes adultos com malignidades hematológicas: resultados de uma análise retrospectiva. Transplante de medula óssea 2012 Ago; 47(8): 1105-1111.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2016; 4(2): 3
