En el caso de las leucemias agudas, el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una opción terapéutica muy utilizada y con perspectivas de curación. Una razón importante de la morbilidad y mortalidad tardías del TCMH es la enfermedad crónica de injerto contra huésped, una reacción citotóxica de las células inmunitarias implantadas contra el organismo huésped. Un nuevo estudio aleatorizado del Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf demuestra que el riesgo de injerto contra huésped puede reducirse significativamente mediante una inmunoglobulina anti linfocitos T humanos (ATG) en la fase de acondicionamiento.
En el estudio prospectivo multicéntrico de fase III, 161 pacientes con leucemia aguda fueron asignados aleatoriamente al grupo con o sin ATG en la preparación del trasplante. La inmunoglobulina ATG formaba parte de la terapia mieloablativa preparatoria para el trasplante de células madre. La dosis de inmunoglobulina fue de 10 mg/kg de peso vivo durante tres días. Posteriormente, se realizó un trasplante alogénico de células madre a partir de la sangre periférica de un hermano HLA-idéntico.
La sangre periférica como fuente de células madre se considera un factor de riesgo para la enfermedad crónica de injerto contra huésped, al igual que las células madre trasplantadas con un elevado número de células T y la aparición de una reacción aguda de injerto contra huésped. Los metaanálisis encontraron una incidencia de la forma crónica extensa del 47% en hermanos HLA-idénticos tras un trasplante de células madre de sangre periférica [1].
Menos casos de injerto contra huésped con buena tolerabilidad
En el estudio, la incidencia de la enfermedad crónica de injerto contra huésped fue significativamente menor en el grupo ATG después de 24 meses, con un 32,2% en lugar del 68,7% con el régimen estándar (p<0,001). En el caso de las formas clínicas pronunciadas, la diferencia porcentual fue especialmente marcada en el 44,8% (7,6% frente a 52,4%). Las reacciones agudas de injerto contra huésped de grado 2, 3 ó 4 se produjeron con igual frecuencia (10,8% frente a 18,1%, p=0,13).
El temor a que hubiera más infecciones y recidivas con la ATG no se confirmó: los dos grupos tuvieron tasas comparables. Se había sospechado que con la reducción de células T por ATG, también se pierde el efecto deseado de injerto contra leucemia y aumentan las recaídas (estudios previos in vivo y ex vivo así lo habían indicado). Contrariamente a esta teoría, el 59,4% de los pacientes del brazo ATG y el 64,6% del brazo estándar vivían libres de recidiva al cabo de dos años (p=0,21). La supervivencia global fue del 74,1% y del 77,9% (p=0,46). Para el criterio de valoración compuesto “supervivencia a 2 años libre de enfermedad crónica de injerto contra huésped y libre de recidiva”, el grupo ATG fue significativamente superior al grupo de comparación (36,6% frente a 16,8%, p=0,005).
Las complicaciones debidas a la infección se encontraron en el 57,8% y el 54,2% (p=0,65). No se encontraron otras diferencias con respecto a los efectos secundarios asociados a la terapia. Al cabo de un año, el 91% frente al 39% había suspendido el inmunosupresor ciclosporina.
Conclusión positiva
Mientras que en las dos últimas décadas se ha avanzado en la prevención de las reacciones agudas del injerto contra el huésped, la situación de la forma crónica ha sido menos prometedora. Sólo la ATG ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad crónica de injerto contra huésped en varios ensayos aleatorizados [2,3] (tras un TSC de donante no emparentado y retrospectivamente tras un trasplante de sangre periférica de donantes emparentados HLA-idénticos) [4,5].
Este ensayo aleatorio confirma el beneficio de añadir ATG al acondicionamiento. La ATG reduce la incidencia de injerto contra huésped sin aumentar significativamente la tasa de recurrencia. Sin embargo, las diferencias no significativas en la tasa de recaída no deben malinterpretarse como equivalencia de los dos brazos terapéuticos, señalan los autores. Dado que el estudio finalizó al cabo de dos años y ya no incluía un periodo de seguimiento, no es posible pronunciarse sobre el efecto en la supervivencia a largo plazo.
Fuente: Kröger N, et al.: Antilymphocyte Globulin for Prevention of Chronic Graft-versus-Host Disease. N Engl J Med 2016; 374: 43-53.
Literatura:
- Stem Cell Trialists’ Collaborative Group: Allogeneic peripheral blood stem-cell compared with bone marrow transplantation in the management of hematologic malignancies: an individual patient data meta-analysis of nine randomized trials. J Clin Oncol 2005; 23: 5074-5087.
- Finke J, et al: Profilaxis estándar de la enfermedad injerto contra huésped con o sin globulina anti-células T en el trasplante de células hematopoyéticas de donantes no emparentados emparejados: un ensayo de fase 3 aleatorizado, abierto y multicéntrico. Lancet Oncol 2009 Sep; 10(9): 855-864.
- Bacigalupo A, et al: Antithymocyte globulin for graft-versus-host disease prophylaxis in transplants from unrelated donors: 2 randomized studies from Gruppo Italiano Trapianti Midollo Osseo (GITMO). Sangre 2001 Nov 15; 98(10): 2942-2947.
- Wolschke C, et al.: Prevención eficaz de la EICH mediante la depleción in vivo de células T con globulina antilinfocitaria en el trasplante de células madre de sangre periférica de hermanos HLA idénticos o no emparejados. Trasplante de médula ósea 2014 Ene; 49(1): 126-130.
- Bonifazi F, et al.: Intensificación de la profilaxis de la EICH con dosis bajas de ATG-F antes del trasplante alogénico de CMSP de hermanos HLA-idénticos en pacientes adultos con neoplasias hematológicas: resultados de un análisis retrospectivo. Trasplante de médula ósea 2012 ago; 47(8): 1105-1111.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(2): 3
