A angina estável caracteriza-se por isquemia reversível ou hipoxia do miocárdio. Em repouso, os doentes com angina pectoris estável têm fluxo sanguíneo suficiente. No entanto, durante o esforço físico ou stress emocional, o fluxo sanguíneo não pode ser adequadamente aumentado e os doentes tornam-se sintomáticos. Tipicamente, as queixas manifestam-se como uma sensação de pressão ou desconforto na zona do peito, possivelmente com radiação no pescoço, maxilar inferior e braço esquerdo, e são reprodutíveis. O artigo seguinte dá uma visão geral do tratamento.
Em repouso, os sintomas típicos de angina pectoris devem ser completamente regredidos dentro de dois a três minutos. Normalmente, também respondem à nitroglicerina em poucos minutos (tab. 1). Muitas vezes esquecida é a questão de saber se os sintomas do paciente ocorrem juntamente com palpitações. Muitas vezes, as arritmias também podem causar sintomas semelhantes aos da angina de peito.
Fisiopatologicamente, a angina de peito estável é geralmente devida à estenose dos vasos coronários. No entanto, alguns doentes experimentam angina típica, apesar dos coronários normais. A disfunção microvascular pode estar presente aqui. O aumento da pressão intracardíaca (tanto no lado ventricular esquerdo como no lado ventricular direito) também pode causar sintomas de angina. O vasoespasmo também pode desencadear sintomas semelhantes, mas estes ocorrem mais frequentemente em repouso, geralmente nas primeiras horas da manhã, e não se manifestam como angina pectoris clássica. Alguns pacientes têm uma combinação destes mecanismos.
A incidência de angina estável é estimada em 1% na população masculina com idades entre os 45-65 anos, e mais elevada nas mulheres devido a uma maior prevalência de vasoespasmo [1]. Com o aumento da idade (a partir dos 75 anos), pode-se assumir uma incidência de aproximadamente 4% em ambos os sexos [1].
Prognóstico de angina pectoris estável
A angina de peito estável – em contraste com a angina de peito instável – é uma doença relativamente benigna. Com a terapia medicamentosa adequada, a incidência anual de enfarte do miocárdio é apenas de cerca de 3, e a mortalidade é de cerca de 2% [2,3]. A incidência é um pouco maior em doentes de alto risco (por exemplo, diabéticos ou doentes com PAVK manifesto). A avaliação do paciente com base no seu perfil de risco é importante, uma vez que pode influenciar a terapia. Para além dos tradicionais factores de risco cardiovascular, tais como hipertensão arterial, consumo de nicotina, diabetes, hipercolesterolemia, história familiar e falta de actividade física na vida diária, um aumento do ritmo cardíaco do paciente pode também levar a um agravamento do prognóstico. A presença adicional de insuficiência cardíaca agrava significativamente o prognóstico.
Avaliação de doentes com angina pectoris estável
A classificação da Sociedade Caridovascular Canadiana tornou-se internacionalmente estabelecida para avaliar a gravidade da angina de peito (Tab. 2).
O exame clínico é muitas vezes pouco produtivo em doentes com angina de peito. No ECG, procurar sinais de um enfarte do miocárdio passado (por exemplo, Q-spikes), bem como perturbações de repolarização (alterações na onda T), que podem ocorrer devido à isquemia miocárdica. Além disso, pode ser realizado um raio-x torácico. Isto é recomendado para doentes com possível doença pulmonar ou suspeita de insuficiência cardíaca.
Outros exames como a ecocardiografia transtorácica ou um exame de ECG holter 24 horas em caso de palpitações são realizados em cooperação com um cardiologista. A probabilidade de pré-teste pode ser determinada por meio de um gráfico. Quaisquer esclarecimentos adicionais são baseados nesta probabilidade de pré-teste. Isto é determinado por meio do quadro 3.
Dependendo da probabilidade de pré-teste, são recomendados os seguintes passos adicionais:
- Pacientes com uma probabilidade de pré-teste baixa (<15%, azul claro): Em regra, não são necessários mais esclarecimentos aqui. Em vez disso, devem ser considerados diagnósticos alternativos (por exemplo, refluxo gastro-esofágico, queixas músculo-esqueléticas). Se necessário, pode ser encomendada uma tomografia computorizada para excluir a estenose coronária.
- Se a probabilidade de pré-teste for média (15-65%, azul), recomenda-se a realização da ergometria na maioria dos pacientes. Se um diagnóstico definitivo não puder ser feito mesmo depois disto, outro teste não invasivo deve ser realizado (por exemplo, ecocardiografia de stress, cintilografia, ressonância magnética). Uma tomografia computorizada também é possível aqui. No entanto, só é recomendado para pacientes em que não se espera uma calcificação grave dos vasos.
- Se a probabilidade de pré-teste for maior (66-85%, laranja), o paciente pode ser registado directamente para angiografia coronária, ou pode ser realizado um teste não-invasivo. No entanto, a ergometria não faz aqui sentido devido à baixa sensibilidade, uma vez que demasiados resultados falsos-negativos resultariam.
- Em doentes com uma probabilidade muito elevada de pré-teste ( >85%, vermelho), a angiografia coronária é recomendada directamente para esclarecimento definitivo.
Terapia de angina pectoris estável
O outro artigo trata da gestão de pacientes com angina de peito estável em que o diagnóstico de doença arterial coronária tenha sido confirmado.
O objectivo do tratamento é tanto a terapia sintomática dos sintomas como uma melhoria do prognóstico. A terapia inclui tanto a modificação do estilo de vida como a terapia medicamentosa dos factores de risco (Fig. 1) [4].
A must: paragem de nicotina
Em primeiro lugar, os pacientes que usam nicotina devem ser apoiados para deixar de fumar. Os benefícios da cessação do tabagismo têm sido amplamente estudados e, juntamente com a actividade física regular, é a medida preventiva secundária com o maior benefício prognóstico. Deixar de fumar após um ataque cardíaco reduz a mortalidade em 30-40% [5]. Em pacientes após enfarte do miocárdio, a motivação para deixar de fumar é normalmente suficientemente elevada. É mais difícil com pacientes que nunca tiveram um ataque cardíaco; aqui apenas cerca de 5-10% são abstinentes após um ano. A terapia comportamental de apoio, medicação de substituição de nicotina ou outra medicação para reduzir a dependência física pode aumentar a taxa de sucesso. Os produtos de substituição de nicotina podem ser administrados com segurança a doentes com doença arterial coronária. Bupropion (Zyban®), um inibidor selectivo da dopamina e da recaptação de noradrenalina, também pode ser utilizado. Com a vareniclina (Champix®) há evidência de um ligeiro aumento na mortalidade cardiovascular.
Formação física
A actividade física regular tem um efeito positivo de várias maneiras. A tensão arterial é reduzida, o perfil lipídico melhora e o aparecimento da diabetes mellitus tipo 2 também pode ser retardado ou prevenido. O exercício físico também melhora a função da parede vascular, o endotélio. Isto pode reduzir os eventos cardiovasculares. O prognóstico está a melhorar. Geralmente, são dados 30 min. de exercício três vezes por semana. treino aeróbico recomendado.
Quão importante é a nutrição?
Para além do aconselhamento para deixar de fumar, deve ser discutida com o doente uma mudança na dieta. Aqui, deve ser dada atenção sobretudo a uma redução na ingestão calórica; um peso alvo com um índice de massa corporal de <25 kg/m2 deve ser dirigido para [4]. Recomenda-se também a toma de ácidos gordos polinsaturados (PUVA), como se encontra na dieta mediterrânica. Duas a três frutas e duas a três porções de vegetais devem ser tomadas diariamente. Embora a dieta mediterrânica reduza significativamente a ingestão de colesterol, não foi demonstrado nenhum benefício adicional sobre os níveis de colesterol. Em alguns estudos, o consumo moderado de álcool foi associado a uma melhor sobrevivência. O álcool também afecta o colesterol – tem um efeito antitrombótico e aumenta o colesterol HDL. O vinho tinto também contém flavonóides, que têm um efeito antioxidante. A dose diária recomendada para homens é <30 g, para mulheres <20 g, o que corresponde a cerca de um a dois copos de vinho por dia. Globalmente, os estudos actuais indicam que uma mudança na dieta poderia ter um efeito positivo sobre o prognóstico. O quanto o risco pode ser reduzido, no entanto, é controverso.
Terapia da hipercolesterolemia
De acordo com as actuais recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), deve ser atingido um objectivo LDL de <1,8 mmol/l em doentes com doença arterial coronária conhecida. As estatinas são as drogas de primeira escolha. No entanto, este valor-alvo não pode muitas vezes ser alcançado apenas com uma estatina. Em tais casos, ezetimibe (Ezetrol®) também é recomendado, embora ainda não tenha sido demonstrado qualquer benefício prognóstico apenas para ezetimibe. Um estudo correspondente está actualmente a ser realizado (estudo Improve It). Espera-se que os resultados estejam disponíveis até ao final deste ano. Actualmente, uma nova classe de medicamentos está também a ser testada, os chamados inibidores PCSK9. Estes são anticorpos monoclonais contra um factor que inibe a formação de receptores LDL no fígado. Estudos correspondentes das fases II e III estão actualmente a ser conduzidos. As três perguntas seguintes surgem frequentemente em ligação com a redução do colesterol:
- Quão baixo pode ser um valor LDL? Há pessoas e raças que têm naturalmente níveis muito baixos de LDL em torno de 1,5 mmol/l. Uma redução até 1,5 mmol/l não parece, portanto, problemática.
- E os doentes com mais de 80 anos? Uma estatina não deve certamente ser prescrita para a prevenção primária nesta idade. No entanto, em casos de CHD pronunciada e de saúde geral ainda boa, uma estatina parece ser perfeitamente justificável. Uma estatina não é recomendada para pacientes com 85 anos de idade >.
- E os doentes que sofrem um enfarte do miocárdio muito cedo? Lembre-se: a hipercolesterolemia familiar é relativamente comum na Suíça, com uma prevalência estimada de 1/200. Portanto, os familiares dos doentes que sofreram um enfarte do miocárdio numa idade muito precoce devem ser testados para a hipercolesterolemia e tratados se necessário [6].
Terapia de hipertensão arterial
Se a hipertensão arterial estiver presente, deve ser tratada com o objectivo de atingir uma tensão arterial de <140 mmHg sistólica e <90 mmHg diastólica. Para diabéticos, recomenda-se uma tensão arterial diastólica de <85 mmHg [4].
Tratamento farmacológico da angina
Antianginosa ou melhora o fornecimento de oxigénio ao coração ou diminui a procura de oxigénio do coração (Quadro 4).
Nitratos: Para o alívio de sintomas agudos, os nitratos são úteis para o controlo imediato dos sintomas do paciente. Os nitratos de curta duração são utilizados principalmente para a terapia sintomática a curto prazo. O efeito dos nitratos é baseado na vasodilatação dos vasos com redução tanto da pré-carga como da pós-carga. Ao utilizar nitratos de longa duração, deve-se ter o cuidado de assegurar que um intervalo livre de nitratos seja repetidamente observado, caso contrário, ocorrerá uma habituação rápida. Os efeitos secundários comuns dos nitratos são a hipotensão e a dor de cabeça. A primeira ocorre em grande medida no caso da utilização simultânea de um inibidor de PDE5 (por exemplo, sildenafil), razão pela qual a utilização simultânea é contra-indicada.
Beta-bloqueadores: Os beta-bloqueadores reduzem o ritmo cardíaco (inotropia negativa) e reduzem a contractilidade do miocárdio. Além disso, melhoram a perfusão miocárdica, aumentando a resistência vascular nas áreas não isquémicas e prolongando a diástole. Para pacientes com St.n. Infarto do miocárdio e função sistólica comprometida, os beta-bloqueadores também reduzem a mortalidade [7]. Durante a terapia com beta-bloqueadores, deve-se notar que a terapia concorrente com verapamil ou diltiazem está (relativamente) contra-indicada, pois pode resultar em bradicardia sintomática e risco de bloqueio AV de grau mais elevado. Além disso, os beta-bloqueadores estão contra-indicados na angina vasospástica.
Bloqueadores dos canais de cálcio: A terapia adicional para angina de peito inclui a utilização de bloqueadores dos canais de cálcio. Aqui, o mecanismo de acção é alcançado por vasodilatação e diminuição da resistência periférica. Isto também os torna adequados para o tratamento de vasospasmos. No uso de bloqueadores dos canais de cálcio, é importante distinguir entre dois subgrupos desta classe de drogas: bloqueadores dos canais de cálcio do tipo dihidropiridina e não dihidropiridinas. Estes dois subgrupos ocupam locais diferentes nos canais de cálcio. A sua distinção no uso clínico é importante porque o grupo de não-dihidropiridinas (verapamil, diltiazem) também atinge um efeito cronotrópico negativo. Com ambas as substâncias, deve ser evitada a terapia simultânea com um beta-bloqueador – como já foi mencionado acima -.
Ivabradine (Procoralan®): O efeito da ivabradina é alcançado pela inibição selectiva do nó sinusal, resultando num ritmo cardíaco mais baixo e num consumo reduzido de oxigénio no miocárdio. A inotropia do miocárdio permanece inalterada. A ivabradina pode ser utilizada sozinha ou em combinação com um beta-bloqueador em pacientes com ritmo sinusal e uma taxa de repouso de ≥60/min. ser administrado. As directrizes actuais recomendam uma dose inicial de 2× 5 mg diários, aumentando depois para 2× 7,5 mg diários ao longo do tempo. A dosagem exacta e a indicação ainda está a ser avaliada neste momento, uma vez que uma análise preliminar do estudo SIGNIFY mostrou um risco ligeiramente aumentado do ponto final combinado de morte cardiovascular e enfarte do miocárdio no grupo da ivabradina. Neste estudo, contudo, a droga foi administrada numa dose de até 2×10 mg diários. é administrado [8].
Nicorandil (Dancor®): O Nicorandil actua como um derivado de nitrato e abre canais de potássio. Pode ser dada em adição à terapia com beta-bloqueador e/ou bloqueador de canais de cálcio. O efeito desejado é alcançado pela vasodilatação dos vasos coronários.
Ranolazina (Ranexa®): A Ranolazina inibe o afluxo tardio de sódio para as células. Reduz a angina do paciente e aumenta o seu desempenho. O medicamento é aprovado como coadjuvante da terapia com beta-bloqueador e antagonista do cálcio. O efeito anti-anginal é melhor nos diabéticos [9].
Inibidores de agregação plaquetária: Os inibidores de agregação plaquetária inibem a formação de um trombo coronário e podem assim prevenir infartos [10]. O risco de hemorragia é ligeiramente aumentado com esta terapia. Em princípio, todos os doentes com doença coronária conhecida devem ser tratados com 100 mg de aspirina diariamente. A excepção, claro, são os pacientes que foram recentemente submetidos a um stented; estes requerem normalmente uma inibição de plaquetas duplas durante um ano. Os pacientes estáveis (mais de um ano após o último enfarte ou após o último implante de stent) com indicação para anticoagulação oral só precisam disto e não devem ser tratados adicionalmente com agentes antiplaquetários.
Angiografia coronária e revascularização: Na angina estável, existem duas indicações primárias para a angiografia coronária e possível terapia de revascularização: angina de peito que limita a vida diária do doente e angina de peito em doentes de alto risco [4]. As angiografias coronárias são hoje em dia procedimentos seguros com o risco de uma complicação relevante de <0,5% e são frequentemente realizadas em regime ambulatório. Se for encontrada uma estenose de alta qualidade, hoje em dia é normalmente tratada com um stent de eluição de drogas e o paciente deve, posteriormente, estar livre de sintomas. Se houver constrições em vários vasos, o paciente pode ser tratado através de vários stents ou também com um bypass aortocoronário, dependendo da anatomia.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- O tratamento da angina de peito estável inclui mudanças no estilo de vida, bem como terapia medicamentosa e terapia de revascularização.
- Muitos pacientes precisam de vários medicamentos ao mesmo tempo, cujos efeitos eles próprios não notam imediatamente (por exemplo, redução do colesterol, redução da pressão arterial, etc.). Por conseguinte, é importante que o efeito destes medicamentos seja explicado aos pacientes, a fim de melhorar a conformidade. Globalmente, no entanto, as três medidas mais importantes em doentes com doenças coronárias são:
1. revascularização
2. paragem da nicotina
3. exercício físico regular
4. Tomar medicação regularmente - Com estas medidas, tanto o prognóstico como a qualidade de vida destes pacientes podem ser melhorados de forma decisiva.
Literatura:
- Hemingway H, et al: Incidência e implicações prognósticas da angina pectoris estável entre mulheres e homens. JAMA 2006; 295: 1404-1411.
- Boden WE, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease.NEng JMed 2007; 356: 1503-1516.
- Daly CA, et al: Predicting prognosis in stable angina: resultados do Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006; 332:262-267.
- 2013 Directrizes do CES sobre a gestão da doença arterial coronária estável. European Heart Journal 2013; 34, 2949-3003.
- Critchley J, Capewell S: Cessação do tabagismo para a prevenção secundária de doenças coronárias. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD003041.
- Nordestgaard BG, et al: A hipercolesterolemia familiar é subdiagnosticada e subtratada na população em geral: orientação aos clínicos para prevenir doenças coronárias: Declaração de Consenso da Sociedade Europeia de Aterosclerose. Eur Heart J 2013; 34: 3478-3490.
- Yusuf S, Wittes J, Friedman L: Visão geral dos resultados de ensaios clínicos aleatórios em doenças cardíacas. I. Tratamentos após enfarte do miocárdio. JAMA 1988; 260:2088-2093.
- Fox K, et al.: Rationale, design, and baseline characteristics of the Study assessInG the morbidity-mortality beNefits of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease (ensaio SIGNIFY): um ensaio aleatório, duplo-cego e controlado por placebo de ivabradina em pacientes com doença arterial coronária estável sem insuficiência cardíaca clínica. Am Heart J. 2013; 166(4): 654-661.
- Kosiborod M, et al: Avaliação de Ranolazina em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2 e Angina Crónica Estável. Resultados do ensaio clínico aleatório TERISA.J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2038-2045.
- Colaboração de ensaios antiplaquetários: Visão geral colaborativa de ensaios aleatórios de terapia antiplaquetária: I: Prevenção da morte, enfarte do miocárdio, e AVC através de terapia antiplaquetária prolongada em várias categorias de doentes. BMJ 1994; 308: 81-106.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(9): 18-23
