Se for detectada uma fístula AV dural, é importante excluir o possível envolvimento da drenagem venosa do parênquima cerebral, medula espinal e órbita. Isto é geralmente conseguido com o exame de RM, que deve incluir uma angiografia por RM. Em alguns casos, contudo, não se pode evitar um exame angiográfico do cateter para esclarecimento.
Relato de caso: Um paciente de 47 anos de idade, do sexo masculino, apresentou com protrusão bulbi unilateral e injecção conjuntival numa clínica estrangeira, onde o diagnóstico da fístula do seio cavernoso carotídeo (CCF) foi feito por ressonância magnética (imagens não disponíveis). Uma consulta oftalmológica tinha sido regular, não tinha havido aumento da pressão ocular.
O paciente foi aconselhado a uma abordagem conservadora com controlos oftalmológicos regulares. Foi-lhe explicado que a maior parte do CCF fecharia espontaneamente.
Seis meses após o diagnóstico inicial, o protrusio bulbi tinha melhorado. No entanto, mais três meses depois, foi detectado um aumento da pressão ocular. O oftalmologista aconselhou, portanto, a terapia. Neste momento, o paciente apresentou-se à nossa clínica.
Diagnóstico e terapia: No exame MRI, foi detectada uma fístula AV no plexo venoso dorsal do clivus. A drenagem venosa foi feita através do seio cavernoso e mais para dentro da veia oftálmica, bem como retrógrada através do seio laterocavernoso para as veias intracranianas. Havia exophthalmos, não se queixava de visão dupla.
Foi realizada uma angiografia de cateter e fecho endovascular transvenoso da fístula AV. Aqui, sob anestesia geral e através de punções femorais, o acesso foi escolhido através do seio petrosal inferior à esquerda, a fim de alcançar o seio lateralocavernoso à direita através do seio intercavernosal e de o encher com bobinas de platina, a fim de evitar primeiro a drenagem na direcção das veias intracranianas. Utilizando outro microcateter através da mesma via de acesso, o plexo venoso poderia ser sondado retrogradamente ao longo do clivus e a zona da fístula alcançada. Este foi fechado após a inserção de bobinas de platina com embolia líquida (Onyx).
O protrusio bulbi regrediu rapidamente. Três meses após a terapia, a ressonância magnética mostra resultados regulares com encerramento completo da fístula AV sem evidência de recidiva. O calibre das veias e a pressão ocular normalizaram.
Antecedentes: Hoje em dia, as fístulas AV dural são vistas como uma consequência da neovascularização patológica de um trombo venoso e surgem em segmentos venosos que têm uma parede arterializada, em conformidade com a duração. A trombose pode certamente ocorrer em ligação com o trauma. O paciente descrito era um jogador de râguebi, pelo que uma génese traumática desta fístula AV invulgarmente localizada seria inteiramente possível. No entanto, especialmente se a causa não for clara, deve ser realizada uma análise de coagulação com a questão de uma trombofilia.
O encerramento espontâneo de fístulas AV dural é descrito na literatura, mas é muito raro. Nestes casos, o volume da fístula é geralmente pequeno e factores adicionais, tais como a pressão manual sobre o bulbo ocular com fluxo lento na veia oftálmica, provocam a oclusão. A melhoria provisória do protrusio no nosso paciente poderia ser explicada pelo facto de a drenagem venosa ter mudado. Inicialmente, a saída venosa era provavelmente apenas através do seio cavernoso para a veia oftálmica. Pode assumir-se que um envolvimento posterior do seio lateralocavernoso reduziu o fluxo através da órbita, uma vez que as veias intracranianas estavam agora também envolvidas no fluxo – uma melhoria clínica, portanto, não fala automaticamente por uma redução da fístula AV. Significa, em qualquer caso, que devem ser feitas imagens para garantir que a fístula não se transformou numa fístula com drenagem em veias corticais, causando potencialmente danos cerebrais devido ao aumento da pressão venosa ou mesmo hemorragia intracraniana. Há sempre um risco de hemorragia se as veias corticais estiverem envolvidas na drenagem, ainda mais se estiverem dilatadas.
Conclusão: Se for detectada uma fístula AV dural, é importante excluir o possível envolvimento da drenagem venosa do parênquima cerebral, da medula espinal e da órbita. a ser provado. Isto é geralmente conseguido com o exame de RM, que deve incluir uma angiografia por RM. Em alguns casos, contudo, não se pode evitar um exame angiográfico do cateter para esclarecimento.
O tratamento é indicado se estiverem presentes sintomas ou se a via de drenagem passar por veias intracranianas corticais ou envolver drenagem venosa da órbita. A terapia endovascular geralmente permite o encerramento completo do shunt AV e é, portanto, a opção de tratamento de primeira escolha.
Leitura adicional:
- Wanke I, Rüfenacht D: A Dural AV-Fístula (DAVF), a Malformação Vascular Mais Frequente Adquirida do Sistema Nervoso Central (SNC). Clin Neuroradiol 2015 Out; 25 Suppl 2: 325-32.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(3): 35-37
