Sarcoidose - uma actualização para o dermatologista

Esta doença multissistémica heterogénea com um patomecanismo imunitário tem envolvimento cutâneo em 20-30% dos casos, e outros órgãos são afectados em 60%. Para além de um exame histológico, é necessário um hemograma diferencial para o diagnóstico. O espectro de opções terapêuticas vai desde os glucocorticoides tópicos ou antagonistas da calcineurina até à hidroxicloroquina e aos produtos biológicos.

Uma inflamação é por definição granulomatosa se o infiltrado consistir em pelo menos 50% de histiócitos/macrófagos [1]. O patomecanismo é imuno-mediatizado. É um padrão de reacção que se desenvolve quando o noxae imunogénico do mundo exterior não pode ser eliminado pelo sistema imunitário, explica o Prof. Dr. med. Matthias Goebeler, Hospital Universitário de Würzburg [1]. “Há activação de linfócitos T com libertação de citocinas, tais como TNF, IL12, IL18 e quimiocinas, que induzem uma reacção inflamatória granulomatosa”, especifica o orador. É feita uma distinção entre doenças infecciosas e não infecciosas granulomatosas. A sarcoidose é classificada como sendo esta última. A etiologia não é clara; assume-se que os determinantes genéticos e os factores de desencadeamento extrínsecos interagem. Esta tese é apoiada por estudos de gémeos. A taxa de incidência anual na população geral é de aproximadamente 1-4:10.000, sendo a sarcoidose mais comum no grupo etário dos 30-40 anos.

Camaleão entre as doenças de pele

As manifestações clínicas podem por vezes variar muito. Os sintomas cutâneos estão presentes em 20-30% dos casos e o envolvimento cutâneo é o primeiro sintoma num terço dos pacientes. Em 60%, outros órgãos são afectados [1,2]. A forma mais comum é a sarcoidose disseminada de pequenos nódulos. São pápulas de até 5 mm, que parecem isoladas ou agrupadas. Os sítios de predilecção incluem a face e os lados extensores das extremidades. Em 80% dos casos, a cura espontânea ocorre no prazo de dois anos. Isto não se aplica à sarcoidose nodular, que se caracteriza por nódulos vermelhos lívidos e grosseiros; o envolvimento de órgãos é muito comum neste subtipo de sarcoidose. Na forma de placa de sarcoidose, os cursos crónicos da doença são mais típicos; 90% das pessoas afectadas não cicatrizam no prazo de 2 anos. Os sítios de predilecção são o rosto, nádegas, costas, envolvimento extratorácico é comum. Uma forma ainda mais grave de sarcoidose é o lúpus pernio. Muitas vezes existe um curso crónico-progressivo da doença. Os sintomas são geralmente localizados ao nariz, bochechas, nádegas ou ancas e pode haver um grave envolvimento de órgãos pulmonares e extratorácicos. Uma forma mais rara de sarcoidose é o angiolupóide. Trata-se de lesões teleangiectásicas no nariz. A sarcoidose pode ser causada por tatuagens, cicatrizes e piercings. A sarcoidose induzida pela tatuagem deve ser diferenciada da “Tattoo Granulomas with Uveitis” (TAGU). As “reacções de tipo sarcoide” também podem ocorrer como efeito secundário de certos medicamentos, por exemplo durante a terapia com inibidores do ponto de controlo imunitário (ipilimumab, novolumab, pembrolizumab, etc.) ou como consequência da inibição de BRAF/MEK.

Gestão intermodal interdisciplinar

O que não deve faltar é um exame histológico: um achado clássico de sarcoidose caracteriza-se por granulomas de células epitélioides rodeadas por um infiltrado linfocitário esparso. Os diagnósticos básicos incluem também um hemograma diferencial, incluindo os valores hepáticos e renais. O cálcio deve ser determinado no soro e na urina recolhida. Além disso, recomenda-se a medição dos seguintes parâmetros: ACE, possivelmente sIL-2R neopterina, ANA (elevado em 30% dos casos). Esclarecimentos adicionais relevantes para o diagnóstico: tórax CT de baixa dose, função pulmonar, ECG (longo prazo), ecocardiografia. No que diz respeito aos exames consultivos, deve ser sempre realizada uma clarificação oftalmológica, bem como exames neurológicos e cardiológicos, se necessário, em função das características sintomáticas do respectivo caso.

O órgão mais frequentemente afectado é o pulmão, que pode estar associado a tosse persistente e dispneia, e em casos graves pode desenvolver-se fibrose. Mas os olhos, fígado, baço, coração, sistema nervoso e sistema músculo-esquelético também podem ser afectados.

Há muito poucos estudos terapêuticos de grande escala sobre sarcoidose, os dados empíricos limitam-se a séries de casos menores e experiência clínica. Os glucocorticoides orais (prednisona/prednisolona) são recomendados como opção terapêutica sistémica primária, dependendo da resposta durante um período de 6-12 meses [3]. Em caso de não-resposta ou intolerância, pode ser utilizado metotrexato, azatioprina, leflunomida e micofenolato mofetil. O metotrexato é mais comummente utilizado e é relativamente seguro no ambiente apropriado e com controlo adequado [4–6]. Também foram alcançados bons resultados de tratamento com azatioprina, embora os riscos de efeitos secundários sejam um factor crítico [7]. A leflunomida pode ser utilizada em vez do metotrexato ou em combinação [8,9]. Se os antimetabolitos não forem tolerados ou não houver resposta, um inibidor TNFα pode ser considerado (por exemplo infliximab, adalimumab) [3]. O Rituximab demonstrou ser eficaz como outra opção de tratamento em pequenas séries de casos [10,11]. A hidroxicloroquina é uma opção de tratamento comprovada, especialmente para sarcoidose cutânea [12,13].

Fonte: DERMATOLOGIE KOMPAKT & PRAXISNAH Dresden (D)

Literatura:

Goebeler M: Doenças granulomatosas. Prof. Dr. Matthias Goebeler, Dermatologie kompakt & praxisnah, Dresden, 07.02.2020.
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