A avaliação da aptidão para viajar é complexa. Para além de qualquer doença subjacente, os riscos no destino e a atitude pessoal do viajante desempenham um papel importante. Em caso de gravidez, a necessidade de viajar deve ser criticamente questionada.
Em 2015, 5,8 milhões de pessoas que vivem na Suíça viajaram para o estrangeiro por via aérea, e a tendência está a aumentar apesar das crises e do terrorismo [1]. No mesmo ano, mais de 1000 pessoas foram repatriadas devido a acidentes e doenças, e algumas morreram no estrangeiro. A seguir, gostaria de discutir, do ponto de vista do médico, a preparação da viagem em caso de problemas médicos pré-existentes e de gravidez. Além disso, serão discutidas importantes questões de viagem e vacinação que os prestadores de cuidados primários enfrentam.
Aeronavegabilidade e aptidão para viajar
Cada vez mais, os viajantes incluem pessoas com condições pré-existentes. Por esta razão, os GPs são também confrontados com a questão da aptidão para voar.
Na cabine de voo há uma pressão parcial de oxigénio reduzida correspondente a uma altitude de aproximadamente 2000 m. Os passageiros devem poder permanecer numa posição sentada durante longos períodos de tempo com oportunidades limitadas de se deslocarem regularmente. Uma emergência médica a bordo pode resultar numa escala, em atrasos de viagem e em enormes custos.
A aptidão para voar está claramente definida: O Manual Médico da IATA (International Air Transport Association) [2] descreve em pormenor os critérios que devem ser cumpridos para aptidão para voar (Tab. 1) . Todos os pacientes que não cumpram estes critérios devem ser avaliados por um médico de aviação. As directrizes baseiam-se principalmente na experiência prática e não na investigação científica.
Para além da “aeronavegabilidade” pura, vários factores adicionais desempenham um papel na “aptidão para viajar” mais vasta. Entre outras coisas, as condições no destino tais como condições higiénicas, cuidados médicos, possibilidades de salvamento em áreas remotas, condições climáticas e altitude ou doenças infecciosas endémicas no local (por exemplo, malária, diarreia dos viajantes). No entanto, a atitude pessoal do viajante é essencial. Um senhor idoso que estabeleceu para si próprio o objectivo de vida de “ver um dia o Monte Evereste” correrá maiores riscos do que o seu vizinho que ainda quer “desfrutar dos seus netos o máximo de tempo possível”. A nossa tarefa é educar sobre possíveis riscos de saúde, discutir algoritmos de solução para emergências e permitir uma tomada de decisão individualizada para o paciente.
Os mergulhadores não devem voar 24 horas após o seu último mergulho.
Viajar durante a gravidez
Aqui está um pequeno estudo de caso: um casal vem pedir conselhos de viagem, estão a planear uma lua-de-mel no Botswana e Zimbabué com partida dentro de quatro semanas. Aí, um aumento considerável de casos de paludismo acaba de ocorrer devido a numerosas chuvas. A mulher soube recentemente que está grávida e pergunta se pode voar.
Comentário: Até ao final da 36ª semana de gravidez (32ª semana no caso de gravidezes múltiplas), é permitido voar em gravidezes não complicadas. A partir da 28ª semana, a SWISS recomenda a apresentação de um certificado que confirme que a gravidez não é complicada e que a mulher está apta a voar. O certificado deve indicar a data prevista de entrega.
No estudo de caso acima descrito, as viagens devem ser desencorajadas a fim de não expor a mulher e o nascituro desnecessariamente a um risco para a saúde, por exemplo, da malária. O casal ficou então finalmente grato por este conselho e remarcou a sua viagem para um destino menos problemático.
Temos outra situação, por exemplo, com uma mulher grávida que trabalha para uma agência de ajuda em África e é casada com um africano. Aqui, os vários riscos e possibilidades de prevenção (profilaxia de exposição, protecção contra mosquitos e profilaxia medicinal) foram discutidos em pormenor. A mulher decidiu fazer a viagem após cuidadosa consideração. O seu principal argumento foi “a minha vida está em África e não aqui”. Contudo, tais situações são raras e devem claramente continuar a ser a excepção.
Viajar com riscos de trombose
Não há recomendações uniformes sobre a profilaxia da trombose durante as viagens aéreas [3]. As viagens aéreas durante quatro horas aumentam o risco de trombose por um factor de 2. Factores de risco adicionais, tais como história de TVP não provocada (trombose venosa profunda), predisposição familiar para TVP, tendência de coagulação patológica, gravidez, medicação de substituição hormonal, idade >40 anos, obesidade, trauma recente ou cirurgia recente aumentam ainda mais o risco.
De acordo com a recomendação publicada no SMF em 2015 [4], as meias de compressão devem ser usadas em viagens superiores a quatro horas e com factores de risco adicionais (como no exemplo acima com a mulher grávida). Se houver uma acumulação de vários factores de risco, a anticoagulação de drogas também pode ser considerada. Na prática, foi demonstrado que os doentes sensibilizados tendem a querer anticoagulação, mesmo quando o risco é objectivamente baixo. É de salientar que nenhuma preparação para a profilaxia da trombose está registada para este fim, a prescrição está “fora do rótulo”. Precisamos de informar os nossos pacientes sobre isto.
Os anticoagulantes orais (por exemplo rivaroxaban, dabigatran e apixaban) tornam a sua utilização consideravelmente mais fácil. No entanto, devem ser considerados ajustes de dose para o peso e insuficiência renal. Existem interacções com numerosos medicamentos (CYP34A, CYP2J2 e mecanismos independentes do CYP: por exemplo, azoles, claritromicina, inibidores da protease do VIH, rifampicina, vários medicamentos antiepilépticos). As heparinas de baixo peso molecular (por exemplo, dalteparina, enoxaparina), que eram mais utilizadas no passado, são mais simples em termos de interacções.
Viajar com outras doenças
O procedimento para todas as doenças pré-existentes deve ser sempre discutido com o médico assistente (clínico geral ou especialista, por exemplo, cardiologista ou diabetologista). As terapias medicamentosas são numerosas e estão sempre a mudar. Desta forma, o médico prescritor está geralmente na melhor posição para fazer recomendações (por exemplo, como proceder se houver uma diferença de tempo). Em princípio, o tratamento de medicamentos com uma meia-vida longa é mais fácil. Na maioria dos casos, pode continuar a tomar o medicamento na altura habitual. No caso de um ITU mais curto, pode ser necessário alterar gradualmente o tempo de ingestão no caso de diferenças de tempo maiores.
Deve estar disponível uma confirmação emitida por um médico para qualquer medicamento transportado, especialmente no caso de seringas e agulhas, polimedicação ou grande número de comprimidos.
Deve também notar-se que uma quantidade suficiente de medicamentos é transportada na bagagem de mão em caso de perda da bagagem despachada. Recomendo o transporte de uma reserva na sua bagagem registada, uma vez que a bagagem de mão também se pode perder.
Para os diabéticos, existem documentos úteis para os viajantes e os seus médicos que podem ser descarregados a partir do website da Sociedade Suíça de Diabetes [5].
Ao viajar sob substituição opióide, o procedimento prescrito deve ser seguido e a forma apropriada deve ser dada ao doente [6].
Perguntas mais frequentes sobre vacinas e profilaxia da malária
Informações de medicina de viagem específicas do país podem ser encontradas em “safetravel” [7] ou no mais detalhado “tropimed” [8], pelo qual é cobrada uma taxa.
Estamos sempre a receber perguntas sobre vacinas de outros médicos de clínica geral. Para concluir, gostaria de mencionar aqui os mais comuns:
- A febre amarela só existe em África e na América do Sul. Não há febre amarela na Ásia e não é necessária vacinação. A seguinte redacção em “safetravel” causa frequentemente confusão, por exemplo, Tailândia: Vacinação obrigatória (não para passageiros em trânsito aeroportuário) para entrada no prazo de dez dias a partir de uma zona endémica de febre amarela (não para trânsito aeroportuário na Tailândia).
- Os controlos do título praticamente nunca são indicados (excepto a vacinação contra a hepatite B em casos de alto risco de infecção, por exemplo, no pessoal médico). Se não se sabe, por exemplo, se foi efectuada uma segunda vacinação contra a hepatite A, a vacinação deve ser repetida sem um controlo do título.
- É muito provável que uma vacinação completa contra a hepatite A e/ou B resulte numa protecção vitalícia. As vacinas de reforço não precisam de ser dadas a cada 10-30 anos [9].
- Cada vacinação conta, ou seja, mesmo após longos intervalos entre vacinações, não é necessário começar “tudo de novo”.
Mensagens Take-Home
- A aeronavegabilidade é definida de forma relativamente clara. Há muitos mais factores envolvidos na avaliação da aptidão para viajar (doença subjacente, riscos no destino tais como cuidados de saúde, doenças infecciosas endémicas, por exemplo, malária, calor ou altitude, e a atitude pessoal do viajante).
- Se estiver grávida, deve questionar-se de forma muito crítica se a viagem é realmente necessária.
- Para a profilaxia da trombose venosa profunda durante as viagens aéreas, recomenda-se o uso de meias de compressão quando se viaja por mais de quatro horas e com factores de risco adicionais. Em certas situações, a utilização de heparinas de baixo peso molecular ou inibidores orais directos de trombina pode ser considerada.
- Viajar com doenças pré-existentes é melhor discutido com o médico assistente, se necessário em cooperação com um médico com experiência em medicina de viagem.
Literatura:
- Instituto Estatístico Federal Suíço: Comportamento em viagem. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/tourismus/reiseverhalten. assetdetail.1585223.html
- IATA: Manual médico. 2017, 9ª edição, Fevereiro.
- Associação Médica Aeroespacial: Directrizes médicas para viagens aéreas. Aviação, Espaço e Medicina Ambiental 2003; 74(5): Secção II.
- Von Wattenwyl, et al: Tempo de viagem é tempo de voo. Risco de trombose, jet lag e cirurgia cardíaca. Swiss Medical Forum 2015; 15(39): 860-865.
- Diabetes Suíça: Brochuras. www.diabetesschweiz.ch/diabetes/uebersicht-broschueren/reisetipps/
- Swissmedic: Convenção de Schengen – Viajar com medicamentos contendo narcóticos. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/0042 /00429/index.html?lang=pt
- Safetravel. www.safetravel.ch
- Tropimed. www.tropimed.ch
- FOPH: Vacinas para viagens ao estrangeiro. Janeiro de 2007.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(6): 12-14
