A pneumonia continua a ser uma doença infecciosa comum e mortal. Quase 40.000 pacientes são hospitalizados na Suíça todos os anos devido a pneumonia, e todos os anos morrem cerca de 1.000 pessoas em consequência desta doença. Na maioria das vezes, o diagnóstico pode ser feito facilmente com a ajuda da clínica, raio-X e laboratório, e a pneumonia cura-se com antibióticos. Em alguns casos, porém, a clínica e o curso são atípicos, e a resposta sob terapia antibiótica é atrasada ou falha completamente.
O diagnóstico de pneumonia é um desafio. Diferentes aspectos tais como clínica, laboratório e radiologia podem ser destacados. A pneumonia adquirida na comunidade é melhor diagnosticada quando vários factores se juntam, explicou a Dra. Irène Laube, Chefe do Departamento de Pneumologia do Hospital da Cidade de Triemli em Zurique [1]: É uma doença aguda com tosse e ≥1 descoberta:
- novas lesões pulmonares focais
- Febre >4 dias
- Dispneia e taquipneia (SEM outra causa)
- novo filtrado no raio-x
Num curso normal de pneumonia, com uma escolha adequada de antibióticos, deverá haver uma melhoria acentuada no laboratório (especialmente CRP) já nas primeiras 48 horas, após 4-5 dias há uma resposta imunitária com melhoria clínica após cerca de uma semana. No entanto, a melhoria radiológica com diminuição dos infiltrados pode levar 4-6 semanas (Tab. 1) . No entanto, um curso mais longo ainda pode ser normal: Se a pneumonia só cicatriza com raios X após cerca de 5-8 semanas, não se trata de uma pneumonia não cicatrizante. Em vez disso, a terapia antibiótica inadequada, a localização multilobular, a elevada pontuação CURB-65, as comorbilidades ou a idade mais avançada do paciente podem explicar uma cura mais lenta.
Após 3 meses, a maioria dos sintomas de pneumonia deveria ter diminuído. Se isto não acontecer, a pneumonia pode ser progressiva ou prolongada. Também pode haver falha no tratamento primário ou secundário. – Ou pode estar presente uma pneumonia não cicatrizante, mas isto só se tornará aparente nas próximas semanas.
O que significa não-resolução?
A pneumonia não-resolutiva é geralmente uma definição radiológica, mas esta não é uniformemente definida. O factor tempo é importante nestes casos: após 4 semanas, pelo menos dois terços dos infiltrados deveriam ter recuado para que se possa falar de um curso atrasado mas ainda normal. Tal situação não é assim tão rara, informou o Dr. Laube. Frequentemente (15-25%) encontrados em doentes hospitalizados que sofreram pneumonia nosocomial. Em doentes com ventiladores que foram ventilados mecanicamente, encontra-se em cerca de 60% dos casos (caixa) .
Não curar também pode significar sintomas persistentes, como se vê cada vez mais em pacientes da COVID-19. A intensidade dos sintomas diminui significativamente após 2 semanas, mas depois continua durante vários meses. Os doentes queixam-se de sintomas, mas o laboratório é inconclusivo e não se encontra nada no raio-X. Os factores de risco na cura lenta podem ter um aumento de 17,74% na mortalidade após um mês e uma mortalidade de 60 dias até 25,81%, advertiu o perito. A cura lenta é, portanto, um factor de risco independente para a mortalidade de 60 dias.
Procedimento para a pneumonia não-resolutiva
O primeiro passo no diagnóstico consiste em tomar o historial médico do paciente, o qual esclarece vários aspectos como a ingestão de medicamentos e antibióticos, dosagem ou permanência no estrangeiro (tab. 2) . Se o paciente pode fornecer expectoração, vale a pena examiná-la para microbiologia, segundo o Dr. Laube. Isto não acontece normalmente no início da pneumonia. As culturas de sangue são recomendadas em caso de febre, a urina deve ser testada para detectar o antigénio da Legionella se houver suspeita de pneumonia por Legionella. Aqui, no entanto, é de notar que podem ocorrer resultados falso-negativos. Na maioria dos casos, a broncoscopia e o lavado broncoalveolar (BAL) não são viáveis para um diagnóstico posterior a fim de procurar agentes patogénicos raros tais como micobactérias, vírus, legionella, nocardia, fungos, diferenciação celular e outras causas.
A sonografia pleural precoce é muito importante para não perder um empiema. Os doentes com pneumonia pneumocócica, em particular, podem desenvolver um empiema precocemente, que pode septar-se e depois já não ser acessível à simples drenagem. Se isto acontecer, o cirurgião torácico deve ser consultado. Uma efusão pleural que é apanhada cedo pode ser drenada ou perfurada.
Um tórax CT também pode ajudar no diagnóstico. Se um coração aumentado for visto numa radiografia de tórax, o empiema pericárdico também deve ser considerado na pneumonia pneumocócica. A ecocardiografia é então o passo seguinte. Além disso, a imunossupressão deve ser excluída.
O tórax CT, concluiu o Dr. Laube, forma assim uma ajuda adicional antes de uma broncoscopia quando há formação de abscesso ou suspeita de infecção fúngica ou tumor. Contudo, de acordo com os dados actuais, não é claro se a broncoscopia tem influência sobre a mortalidade do paciente.
Congresso: 60º Congresso Médico Davos – Evento online
Fonte:
- Workshop “Nonhealing pneumonia”; 60º Congresso Médico Davos – evento online, 11. Fevereiro 2021.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(3): 22-23
