As evidências actuais sugerem que os benefícios da terapêutica com esteróides em baixas doses em doentes idosos com artrite reumatoide (AR) são superiores aos danos. Isto é demonstrado no estudo GLORIA, no qual a prednisolona 5 mg/d em combinação com DMARDs obteve resultados favoráveis numa comparação com placebo. A utilização de JAK-i em doentes idosos com AR foi avaliada no ensaio ORAL-SURVEILLANCE. Devido aos possíveis riscos, a EMA recomenda precaução nesta população de doentes.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória reumática sistémica que, se não for tratada, está associada a dor e a limitações funcionais progressivas. Os dados epidemiológicos mostram que a incidência e a prevalência aumentam de forma correlacionada com a idade e são mais elevadas no grupo etário por volta dos 70 anos, explicou Thomas Buttgereit, médico da Charité, University Medicine Berlin [1]. Graças às modernas estratégias de tratamento, o prognóstico da AR melhorou, mas, especialmente nos doentes mais idosos, é importante ponderar cuidadosamente o perfil de risco-benefício de qualquer terapêutica [2]. As alterações na farmacocinética e na dinâmica, bem como o número crescente de comorbilidades, fazem com que a escolha da terapêutica seja muitas vezes uma escolha difícil entre eficácia e risco.
Glucocorticóides em dose baixa: mais benefícios do que danos
Embora muitas estratégias modernas de tratamento da AR tenham como objetivo alcançar uma remissão sem glucocorticóides (GC), os GC continuam a ser agentes terapêuticos importantes na AR, especialmente quando administrados a curto prazo e no início da evolução da doença [3]. O ensaio controlado e aleatório GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) , publicado em 2022, não mostrou qualquer diferença estatística entre 5 mg de prednisolona e placebo em termos de taxas de fratura sintomática em doentes com mais de 65 anos de idade com AR estabelecida [4]. Outros resultados relativos à saúde óssea indicam uma perda pequena mas significativa da densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar (–1%) no grupo da prednisolona, mas não foram observadas diferenças na anca entre os grupos da prednisolona e do placebo após uma média de 19 meses. No entanto, verificou-se uma atividade da doença significativamente melhor e uma menor progressão das lesões articulares com a prednisolona em comparação com o placebo [4]. As desvantagens da prednisolona na comparação com o placebo foram um ligeiro aumento da frequência de fracturas e um aumento da proporção de doentes com pelo menos um efeito secundário de especial interesse, a maioria dos quais eram infecções ligeiras a moderadas. Globalmente, os resultados sugerem que o tratamento com baixas doses de prednisolona é mais benéfico do que prejudicial em doentes idosos com AR [1]. É importante notar que a dose de GC no estudo GLORIA foi limitada a 5 mg/d de prednisolona; GC em doses mais elevadas deve ser evitado na terapêutica a longo prazo.
| O estudo GLORIA incluiu doentes ≥65 anos* com AR que tinham pelo menos uma atividade ligeira de artrite. O objetivo do estudo foi testar a eficácia e a segurança da prednisolona 5 mg/d como adjuvante dos DMARDS convencionais. O estudo teve dois parâmetros primários: em primeiro lugar, a atividade média da doença ao longo do período de observação (pontuação média da atividade da doença ao longo do tempo, DAS28) e, em segundo lugar, a ocorrência de acontecimentos adversos ( EA). Em segundo lugar, foi analisada a progressão radiográfica da doença. |
| * Este limite de idade foi escolhido porque os idosos têm o maior risco de danos associados ao tratamento em termos de comorbilidade e estão sub-representados ou mesmo excluídos da maioria dos ensaios clínicos. |
| de acordo com [4] |
JAK-i ou biológicos – recomenda-se precaução em doentes idosos
ORAL-SURVEILLANCE foi uma comparação aleatória e aberta (rácio 1:1:1) com o inibidor da JAK (JAK-i) tofacitinib na dose reumatológica (2× 5 mg por dia) e na dose dupla (2× 10 mg), e com os inibidores do TNF (TNF-i) adalimumab e etanercept [5,6]. Foram incluídos doentes com AR com idade igual ou superior a 50 anos que não tinham respondido adequadamente ao metotrexato (MTX) e que tinham pelo menos um fator de risco cardiovascular. No total, foram aleatorizados 4362 doentes, 31% dos quais tinham mais de 65 anos. Não foi atingido o objetivo primário de não inferioridade do tofacitinib em relação ao TNF-i em termos de eventos cardiovasculares graves e de neoplasias malignas (excluindo o cancro da pele não melanoma); os eventos cardíacos graves foram numericamente mais frequentes com o tofacitinib, tal como certas neoplasias malignas (principalmente pulmonares e linfoma). As análises post-hoc mostraram que apenas determinados grupos de risco são afectados por um risco acrescido. Estes incluíam, em particular, fumadores actuais e antigos, idade superior a 65 anos, risco cardíaco acrescido ou risco acrescido de eventos tromboembólicos. O Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomenda, por isso, que os doentes com estas características só sejam tratados com JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib e upadacitinib) se não estiver disponível uma terapêutica alternativa adequada para minimizar o risco de reacções adversas graves [6,7]. Se os doentes de alto risco com JAK-i forem tratados, se possível, apenas com uma dose reduzida.
O facto de a utilização de produtos biológicos também acarretar riscos potenciais acrescidos em doentes com AR mais idosos é demonstrado por uma análise secundária em que foram incluídos 14 estudos com um total de 21 985 participantes, 8680 dos quais pertenciam ao grupo etário ≥60 anos [8]. Destes, 4719 foram tratados com medicamentos biológicos (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) e verificou-se que este grupo etário apresentava um risco mais elevado de malignidade e mortalidade, bem como um risco três vezes superior de infeção, em comparação com os doentes mais jovens que receberam medicamentos biológicos.
Congresso: EULAR Annual Meeting
Literatura:
- “Management of older patients with inflammatory rheumatic diseases”, Thomas Buttgereit, MD, Reunião Anual da EULAR 31.5.-3.6.2023.
- Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Boletim do Órgão Mundial de Saúde 2003; 81(9): 646-656.
- Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445–456.
- Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925–936.
- Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316–326.
- «Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) – wie ist mit den neuen Verordnungseinschränkungen umzugehen?», Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 17. März 2023.
- European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors jaki2023, (letzter Abruf 26.06.2023)
- Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736–1743.
- Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https://acrabstracts.org, (letzter Abruf 26.06.2023)
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30–32
