Sépsis infantil - a detecção precoce é tudo

A sepsis é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta imunitária desregulada à infecção. A detecção precoce é de importância prognóstica central na infância. É crucial reconhecer sinais de alerta clínicos não específicos mas altamente sensíveis a fim de iniciar a terapia de apoio e antibióticos o mais rapidamente possível, mas os cuidados de acompanhamento são também de importância central após uma terapia bem sucedida.

O termo sepsis descreve uma síndrome, ou seja, sintomas não específicos que ocorrem em conjunto e que sinalizam uma disfunção infecto-inflamatória de vários sistemas de órgãos. Uma vez que a distinção entre reacções inflamatórias sistémicas inofensivas (SIRS) e, por exemplo, infecções virais intercorrentes era imprecisa de acordo com as definições anteriores de sepsis de 1991 e 2001 [1], e a fim de ter em conta a patogénese e a ameaça, a sepsis foi redefinida na última, terceira, conferência internacional de consenso, Sepsis-3, como sendo uma disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta imunitária disregulada à infecção.

A dificuldade na vida quotidiana é, evidentemente, reconhecer a sepsis nas suas fases iniciais. Isto é importante porque a detecção precoce e a terapia imediata têm uma influência decisiva sobre o prognóstico. Sabe-se que cada hora de atraso até à reversão de choque bem sucedida duplica a mortalidade da sepsis. Em consonância com isto, um artigo recentemente publicado sobre 130 crianças com sepsis grave ou choque séptico mostrou um aumento de 3 a 4 vezes na mortalidade quando a latência desde o início dos sintomas de sepsis até à primeira dose de antibióticos é superior a três horas [2]. O pano de fundo é que a septicemia fulminante prossegue exponencialmente, de modo que cada passo precedente da cascata ominosa potencia os acontecimentos subsequentes. Ainda hoje, a maioria das crianças que sucumbem à sepsis grave morrem nas primeiras 24-48 horas após a hospitalização.

A detecção precoce da sepsis

O reconhecimento tardio da sepsis é comum não só nos consultórios e departamentos de emergência, mas também nos pacientes hospitalizados. Vários estudos recentes centraram-se, portanto, na melhoria da detecção precoce da sepsis. Foi relatada uma experiência positiva com um algoritmo de rastreio da sepsis para crianças hospitalizadas com base numa anormalidade de temperatura, definida como uma temperatura corporal de <36,0°C ou >38,5°C, mais taquicardia e/ou bradicardia ou taquipneia como sinais de aviso [3]. Estes sinais de aviso revelaram-se muito sensíveis, mas, como se esperava, não muito específicos. Os valores-limite de idade e temperatura adaptados ao ritmo cardíaco e ao ritmo respiratório utilizados para este fim são apresentados no quadro 1 e 2. A tabela mostra que para cada 0,5-0,6°C de aumento de temperatura, o limite do ritmo cardíaco aumenta 5/min de cada vez. Os limites aplicam-se desde que factores adicionais tais como dor, anemia, desidratação, etc. sejam excluídos.

Outro artigo avaliou um algoritmo de rastreio sistemático da sepsis utilizando quase 20.000 crianças com anormalidade de temperatura (<36,0°C ou >38,5°C) versus a avaliação clínica convencional numa população típica da nossa vida quotidiana com uma prevalência muito baixa de sepsis de apenas um caso por cada 200 crianças [4]. Este algoritmo teve em conta vários sinais vitais juntamente com o tempo de recapilarização, vigilância e qualquer morbus subjacente e provou ser muito sensível com um valor preditivo negativo de mais de 99,5%, contudo apenas 2,5% das crianças positivas tiveram de facto septicemia. Em contraste, a avaliação clínica foi menos sensível mas muito mais específica. Os algoritmos de detecção precoce têm, portanto, principalmente uma função de “bandeira vermelha”.

A mensagem é que uma boa taxa de detecção precoce conduz inevitavelmente também ao facto de a suspeita não ser confirmada no final para muitas crianças, o que não deve então ser interpretado como uma expressão de falta de intuição clínica.

Diagnóstico da sepsis

Embora a Conferência Internacional de Definição de Sepse em 2001 ainda especulasse que no futuro a resposta inflamatória sistémica já não seria identificada clinicamente, mas apenas bioquímica e imunologicamente, os biomarcadores ainda não são decisivos para o diagnóstico da sepsis hoje em dia, uma vez que não podem excluir a sepsis em fase inicial nem seriam específicos para ela [5]. O diagnóstico é principalmente clínico; os testes laboratoriais fazem parte do trabalho de diagnóstico. A análise dos gases sanguíneos (acidose) e a determinação do lactato reflectem a extensão da restrição cardiopulmonar. A elevação inicial do lactato, que na sepse é geralmente considerada como reflectindo uma microcirculação inadequada, também parece ser um marcador de um prognóstico mais sério nas crianças, embora os dados sejam menos robustos do que nos adultos. Por exemplo, a mortalidade em 1300 crianças com septicemia triplicou com um lactato inicial de >4 mmol/L. Contudo, as elevações de lactato na sepsis também podem ser causadas pelo aumento da glicólise adrenérgica ou pela redução da depuração hepática. Os exames microbiológicos, os procedimentos de imagem, bem como os valores de órgãos e inflamatórios também fazem parte do trabalho de diagnóstico, sendo estes últimos úteis como parâmetros de progressão. No entanto, a proteína C-reactiva e a procalcitonina não são adequadas para invalidar uma suspeita de sepsis [6].

Cuidados iniciais da criança séptica

Os pilares do tratamento da sepsis numa emergência são ainda o oxigénio, a substituição de fluidos cristalóides, antibióticos empíricos e, se necessário, o apoio respiratório. Os fluidos devem ser administrados generosamente, mas de acordo com o efeito. Isto também é verdade após a publicação do ensaio FEAST, o que levou a alguma incerteza porque neste estudo a administração inicial de bolus foi associada a uma mortalidade mais elevada em mais de 3000 crianças africanas que se apresentaram ao departamento de emergência com febre e perfusão periférica comprometida [7]. No entanto, já nos anos 90, foi demonstrada uma correlação directa entre a quantidade de fluido injectado e uma melhor sobrevivência, e estudos mais recentes sugerem também que a insuficiência circulatória é prognosticadamente decisiva e que a suplementação insuficiente de fluido é uma das causas evitáveis de infecções bacterianas letais graves [8].

A monitorização contínua é uma questão natural, uma vez que a estabilidade respiratória e circulatória pode mudar rapidamente. Oximetria de pulso e padrões respiratórios, frequência cardíaca e fluxo de sangue periférico, bem como vigilância e reactividade, são os parâmetros mais importantes.
O que fazer na prática (se disponível e viável)?

Monitorização e, se necessário, Suporte Básico de Vida (BLS)
Oxigénio, 1-2 (-4) L/min por cânula nasal
Líquido, NaCl 0,9% ou lactato de Ringer, 20 ml/kg como bolus, repetir se necessário.
Culturas de sangue, desde que tal não resulte num atraso substancial na primeira administração de antibióticos [9].
Antibiótico de largo espectro

As recomendações actuais visam administrar o primeiro bolo fluido dentro de 30-60 min [5] e o primeiro antibiótico dentro de 60 min [9] após o reconhecimento da sepsis. A medida em que os cuidados primários devem ser prestados na prática depende, portanto, não só do estado da criança e da sua disponibilidade local, mas também do atraso esperado até à chegada da equipa de emergência ou do hospital. As janelas de tempo mencionadas podem servir como auxiliares de tomada de decisão.

Pós-tratamento

Embora um terço de todas as mortes em grandes unidades de cuidados intensivos pediátricos envolva crianças com septicemia, mais de 70-80% das crianças não oncológicas com septicemia grave ou choque séptico sobrevivem e regressam aos cuidados dos médicos de cuidados primários.

Os episódios repetidos de sepse grave no curso são extremamente raros em crianças imunocompetentes, mas as crianças permanecem em risco nos primeiros meses após a alta hospitalar. Quase metade dos doentes tem de ser re-hospitalizada nos primeiros meses após uma sépsis grave, em média três vezes e na maior parte das vezes em situações de emergência [10]. Isto diz principalmente respeito a crianças com comorbilidades e crianças muito pequenas.

Aproximadamente 1/3 de todos os sobreviventes do estudo SPROUT com 500 crianças com sepse grave ainda apresentavam uma perda mais ou menos pronunciada de competências neuromotoras na alta hospitalar ou após 90 dias, conforme avaliado pela pontuação da Categoria de Desempenho Global Pediátrico (POPC) [11]. Por analogia, um estudo de acompanhamento neuropsicológico que examinou crianças 3-6 meses após uma doença grave com hospitalização na unidade de cuidados intensivos descobriu que os professores identificaram as seguintes dificuldades académicas nestas crianças em comparação com os controlos saudáveis [12]:

uma queda no desempenho académico em 29% vs. 4%, p=0,007
Dificuldade crescente em completar o trabalho escolar em 33% vs. 8%, p=0,01
uma capacidade reduzida de atenção dividida em 44% vs. 11%, p=0,004
uma diminuição na capacidade de considerar diferentes opções em 44% vs. 8%, p=0,001

As crianças após a meningoencefalite fizeram o pior, seguidas pelas com septicemia. Os défices de memória e de atenção foram as principais descobertas. Vários factores são discutidos como causas. Por um lado, pode assumir-se que 30% das crianças têm perturbações de stress pós-traumático (TEPT), o que pode levar principalmente a perturbações na área da atenção e outras funções executivas. Por outro lado, os danos celulares neuronais devidos a microabscessões, inflamação sistémica e perturbações microcirculatórias provavelmente também desempenham um papel e podem envolver outras áreas cognitivas para além das perturbações funcionais acima mencionadas. Os défices são mais pronunciados em crianças que sofreram convulsões na sepsis, que por um lado são um sintoma de irritação celular neuronal, mas por outro lado também podem ser prejudiciais para as células se durarem muito tempo. Pouco se sabe sobre o prognóstico a longo prazo. As crianças mais novas parecem ser mais afectadas por danos permanentes do que as crianças mais velhas, ao contrário da suposição de uma melhor plasticidade cerebral devido a uma maior vulnerabilidade.

A insuficiência renal aguda no contexto da sepsis é comum e aumenta a mortalidade e o risco de sequelas cerebrais, mas pouco se sabe sobre o prognóstico a longo prazo da função renal. Muitas crianças perdem-se para o seguimento. A literatura sugere que pelo menos 10% das crianças mostram função renal patológica no sentido de microalbuminúria, proteinúria ou hipertensão arterial a longo prazo, e que até metade das crianças afectadas têm uma taxa de função glomerular (TFG) ligeiramente reduzida com um valor clínico pouco claro em termos de prognóstico a longo prazo. Por conseguinte, são aconselháveis análises regulares do sedimento urinário e medições da pressão sanguínea a intervalos cada vez maiores a longo prazo [13].

A função cardiovascular parece geralmente recuperar bem, a morbilidade pulmonar a longo prazo depende da extensão do envolvimento pulmonar ou da ocorrência de síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA).

Resumo

A detecção precoce da sepsis é de importância central na infância. Na ausência de marcadores específicos, isto baseia-se em sinais de aviso muito pouco específicos mas altamente sensíveis, tais como anormalidade de temperatura, taquicardia, respiração aprofundada, apatia e redução da vigilância. Oxigénio, BLS se necessário, um bolo fluido inicial e antibióticos de largo espectro são as etapas terapêuticas iniciais. Os cuidados de acompanhamento são de grande importância, especialmente no que diz respeito a défices neuropsicológicos e possivelmente disfunções renais.

Mensagens Take-Home

A sepsis é redefinida como sendo uma disfunção orgânica que ameaça a vida, causada por uma resposta imunitária desregulada à infecção.
Uma vez que os cursos fulminantes são frequentes, a detecção precoce é crucial para o prognóstico. Isto baseia-se nos sinais não específicos de anormalidade de temperatura, taquicardia, bradicardia ou taquipneia mais uma suspeita clínica. A apatia e a redução da vigilância são outros sinais de aviso importantes.
Oxigénio, substituição de líquido cristalóide, antibióticos empíricos e apoio respiratório, se necessário, são as pedras angulares dos cuidados primários.
Nos primeiros meses após a alta hospitalar, as crianças devem ser acompanhadas de perto. A longo prazo, são de esperar défices neuropsicológicos e possivelmente sequelas nefrológicas e justificam um seguimento adequado.

Literatura:

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