Síndrome de Takotsubo (TTS)

A síndrome de Takotsubo é um importante diagnóstico diferencial em pacientes com síndrome coronária aguda e está associada a um risco significativo de complicações com risco de vida. Afecta principalmente as mulheres na pós-menopausa e muitas vezes há um evento desencadeante de antemão. O prognóstico é comparável ao de um ataque cardíaco agudo.

A síndrome de Takotsubo é um importante diagnóstico diferencial em pacientes com síndrome coronária aguda e está associada a um risco significativo de complicações com risco de vida. Os aspectos essenciais da doença estão resumidos neste artigo.

A síndrome de Takotsubo (TTS) caracteriza-se por disfunção ventricular esquerda aguda mas completamente reversível que não é devida a estenose arterial coronária significativa [1]. Característica é a distribuição impressionante de anomalias de movimento de parede com “balonamento” regional do ventrículo esquerdo [1–3]. A doença foi descrita pela primeira vez no Japão em 1990. As séries de casos da Europa e América do Norte seguiram-se mais de dez anos após a primeira descrição. Como resultado, a consciência e o interesse no TTS aumentaram, levando a um aumento significativo dos trabalhos científicos nos últimos anos. Embora o termo TTS esteja agora bem estabelecido, termos anteriores tais como “cardiomiopatia Takotsubo”, “síndrome do coração partido”, “síndrome do balão apical” ou “cardiomiopatia de stress” ainda podem ser encontrados na literatura.

Os doentes com TTS apresentam tipicamente sintomas de angina de peito e/ou dispneia e são, portanto, indistinguíveis de doentes com síndrome coronária aguda (SCA) com base nos sintomas [1,2]. Assume-se que cerca de 2% de todos os pacientes cujos sintomas clínicos iniciais apontam para uma SCA sofrem de uma TTS. As mulheres são afectadas com muito mais frequência do que os homens [1–3]. Em alguns colectivos, a proporção de mulheres é superior a 90%, com as mulheres na pós-menopausa, em particular, em risco acrescido de TTS. Uma característica particular do TTS é um acontecimento precipitante no período que antecede o episódio, que pode ser encontrado em cerca de dois terços dos doentes [1–3]. Este stressor pode ser tanto de natureza física como emocional, pelo que mesmo eventos agradáveis podem resultar em TTS (Tab. 1).

Clarificação diagnóstica

Devido à apresentação clínica dos pacientes com TTS, o registo de um ECG é o primeiro passo no trabalho de diagnóstico diferencial. Aqui, semelhantes aos pacientes com ACS, elevações de segmento ST, depressões de segmento ST ou mega-tivações de segmento T são possíveis [1]. No entanto, as alterações podem também ser não específicas e um ECG não notável não exclui o TTS. Em alguns colectivos, os doentes mostraram alterações periódicas do ECG com elevações iniciais do segmento ST seguidas de mega-tivações T e prolongamento do QT na fase subaguda.

Os biomarcadores cardíacos (troponina, creatina cinase) podem ser moderadamente elevados no estabelecimento da TTS, com níveis máximos geralmente significativamente mais baixos do que nos doentes com enfarte agudo do miocárdio [1]. Em contraste, os pacientes com TTS têm frequentemente concentrações significativamente mais elevadas de peptídeos natriuréticos. No entanto, uma diferenciação fiável entre um TTS e um ACS não é possível, mesmo com base nos parâmetros químicos do laboratório. Para isso, a realização de uma angiografia coronária é absolutamente necessária. Em contraste com a SCA, não se encontram estenoses coronárias em doentes com TTS que possam explicar a extensão dos distúrbios cinéticos [1]. O diagnóstico é geralmente guiado pela visualização das anomalias características do movimento da parede ventricular esquerda utilizando a laevocardiografia ou a ecocardiografia. Os critérios necessários para confirmar o TTS foram estabelecidos numa declaração da Sociedade Europeia de Cardiologia e estão resumidos no quadro 2 [1]. Uma vez que a reversibilidade da disfunção ventricular esquerda faz explicitamente parte da definição, o diagnóstico só pode ser feito definitivamente no curso com documentação de um retorno à função sistólica normal. No entanto, isto pode demorar algumas semanas. A ressonância magnética cardíaca fornece informação adicional importante para confirmar o diagnóstico já na fase aguda. No caso do TTS, este mostra frequentemente edema miocárdico regional com sinais de inflamação difusa sem evidência de danos irreversíveis sob a forma de fibrose ou necrose (Fig. 1) [2]. A ressonância magnética fornece assim informação de diagnóstico diferencial importante para diferenciar o enfarte do miocárdio com lise espontânea ou miocardite e deve portanto ser realizada em todos os pacientes com TTS questionável, se a possibilidade existir.

Formas de síndrome de Takotsubo

Com base na distribuição das perturbações cinéticas do ventrículo esquerdo, distinguem-se três formas principais de TTS (Fig. 2). A forma clássica, que é a mais comum (cerca de 75%), caracteriza-se por uma hipercontractilidade basal com a akinesia midventricular e apical (típico “balonamento” apical). O contorno endistólico lembrou o primeiro descritor de uma armadilha de polvo japonês em forma de frasco com fundo redondo e pescoço curto (“takotsubo”). Isto levou ao nome da doença. Nas formas atípicas de TTS, ou o “balonamento” midventricular (balonamento midventricular, cerca de 20% dos casos de TTS) ou as secções basais (balonamento basal, cerca de 5% dos casos de TTS) são hipo ou acinéticas. Além disso, uma forma focal muito rara de TTS foi recentemente descrita [3]. Contudo, devido à sua extensão não circular, esta difere fundamentalmente das formas estabelecidas e requer absolutamente uma clarificação diagnóstica diferencial precisa por meio de ressonância magnética. Para além do ventrículo esquerdo, o ventrículo direito também é afectado por perturbações cinéticas em cerca de um terço dos doentes com TTS, tendo também sido descritas formas isoladas do ventrículo direito [1,2].

Fisiopatologia

Numerosas teorias têm sido apresentadas sobre a patogénese do TTS. Contudo, apesar dos crescentes esforços científicos, os mecanismos subjacentes ainda não foram definitivamente esclarecidos. A observação de factores de stress desencadeantes num grande número de doentes levou a supor que o aumento da actividade simpática do sistema nervoso e níveis elevados de catecolamina poderiam desempenhar um papel de liderança na fisiopatologia [4]. Esta teoria foi apoiada pela demonstração de níveis aumentados de catecolaminas no plasma de pacientes com TTS, pela observação de disfunção ventricular esquerda após a administração externa de catecolaminas, bem como em pacientes com tumores produtores de catecolaminas e por alterações morfológicas nos exames histológicos comparáveis aos efeitos cardiotóxicos conhecidos das catecolaminas. No entanto, após eventos desencadeantes e níveis elevados de catecolamina não puderam ser encontrados em todos os doentes com TTS, surgiram também dúvidas sobre este modelo fisiopatológico. Além disso, níveis sistemicamente elevados de catecolaminas não fornecem uma explicação para a distribuição surpreendente de anomalias de movimento das paredes com envolvimento ocasional do ventrículo direito.

Um conceito alternativo vê a principal causa de TTS nas doenças microcirculatórias coronárias, que foram demonstradas em vários estudos de doentes com TTS, utilizando uma vasta gama de métodos. Assim, embora a ocorrência de perturbações microcirculatórias no contexto da TTS seja em grande parte indiscutível, permanece pouco claro se o fluxo coronário reduzido é causador da doença ou se é um fenómeno secundário devido a disfunção ventricular esquerda. Estudos recentes apontam também para uma possível predisposição genética para a ocorrência de TTS [5]. No entanto, são necessários mais estudos sobre grandes colectivos de doentes para tal. Devido à sua ocorrência predominante em mulheres na pós-menopausa, a possível influência dos estrogénios é também objecto de investigação científica. Outros conceitos fisiopatológicos postulados, tais como obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, vasoespasmo coronário, ponte muscular ou ruptura da placa com lise de trombos espontâneos, foram desde então refutados em estudos ou parecem muito improváveis devido à baixa prevalência em doentes com TTS [6].

Terapia

Uma vez que não existem recomendações baseadas em provas relativamente à terapia para pacientes com TTS, as decisões de tratamento são tomadas individualmente. Na fase aguda da doença, o foco está na monitorização cardiovascular contínua e na gestão de quaisquer complicações [1]. Na maioria dos casos, a terapia da insuficiência cardíaca é iniciada de acordo com os sintomas clínicos (inibidores da ECA, bloqueadores beta, diuréticos, se necessário). No curso, a normalização da função ventricular esquerda, bem como as alterações do ECG, são documentadas por verificações regulares. É necessário um constante ajustamento da terapia medicamentosa à clínica actual.

Previsão

Devido à completa regressão das perturbações cinéticas do ventrículo esquerdo, aos pacientes após a TTS foi dado originalmente um bom prognóstico. No entanto, este pressuposto tem sido refutado por vários estudos nos últimos anos. Estes mostram taxas de mortalidade semelhantes ou mesmo superiores a curto e longo prazo após a TTS, em comparação com pacientes com enfarte agudo do miocárdio [3,7,8]. Podem ocorrer complicações graves, especialmente durante a fase aguda da doença. Estes incluem, entre outros, insuficiência cardíaca grave com edema pulmonar até ao choque cardiogénico ou arritmias cardíacas com risco de vida [9,10]. O risco de arritmias não deve ser subestimado mesmo na fase subaguda até à completa normalização da função ventricular esquerda e alterações do ECG (especialmente um tempo de QT possivelmente prolongado). A longo prazo, as doenças concomitantes não cardiovasculares (por exemplo, doenças malignas) também contribuem de forma decisiva para o prognóstico [11]. Foram identificados numerosos factores de risco de acontecimentos adversos para avaliação prognóstica [1,7]. Estes incluem idade, sexo masculino, factores de stress físico, a extensão da disfunção ventricular esquerda e o envolvimento ventricular direito. A taxa de recorrência após um episódio de TTS situa-se entre 5-10%. Curiosamente, no caso de episódios recorrentes de TTS, um paciente pode mostrar diferentes formas de “balonismo”.

Mensagens Take-Home

• O TTS é um importante diagnóstico diferencial em doentes com suspeita de síndrome coronária aguda sem estenoses coronárias causadoras e é diagnosticado utilizando critérios específicos.
• Afecta principalmente as mulheres na pós-menopausa e muitas vezes há um evento desencadeante de antemão.
• As imagens de ressonância magnética cardíaca fornecem informações adicionais valiosas para confirmar o diagnóstico.
• O aumento da actividade simpática e níveis elevados de catecolaminas, perturbações microcirculatórias coronárias e uma predisposição genética parecem desempenhar um papel fisiopatológico. No entanto, os mecanismos exactos da doença não foram definitivamente esclarecidos.
• Apesar da completa normalização da função ventricular esquerda, o prognóstico após a TTS é comparável ao prognóstico após um enfarte agudo do miocárdio.

Literatura:

1. Lyon AR, et al: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016; 18: 8-27.
2. Eitel I, et al: Características clínicas e descobertas de ressonância magnética cardiovascular em cardiomiopatia de stress (takotsubo). JAMA 2011; 306: 277-286.
3. Templin C, et al: Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373: 929-938.
4. Wittstein IS, et al: Características neuro-humorais do atordoamento miocárdico devido ao súbito stress emocional. N Engl J Med 2005; 352: 539-548.
5. Eitel I, et al: Estudo de associação de todo o genoma na síndrome de Takotsubo – Resultados preliminares e direcções futuras. Int J Cardiol 2017; 236: 335-339.
6. Eitel I, et al: Optical Coherence Tomography to Evaluate Plaque Burden and Morphology in Patients With Takotsubo Syndrome. J Am Heart Assoc 2016; 5(12). pii: e004474.
7. Stiermaier T, et al: Excesso de mortalidade a longo prazo na cardiomiopatia takotsubo: preditores, causas e consequências clínicas. Eur J Heart Fail 2016; 18: 650-656.
8. Redfors B, et al: Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in myocardial infarction – A report from the SWEDEHEART registry. Int J Cardiol 2015; 185: 282-289.
9. Stiermaier T, et al: Prevalência e Significado Clínico das Arritmias que Ameaçam a Vida na Cardiomiopatia de Takotsubo. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2148-2150.
10. Stiermaier T, et al: Incidência, determinantes e relevância prognóstica do choque cardiogénico em doentes com cardiomiopatia de Takotsubo. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016; 5: 489-496.
11. Moller C, et al.: Prevalência e impacto prognóstico a longo prazo da malignidade em doentes com síndrome de Takotsubo. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.868. [Epub ahead of print].

CARDIOVASC 2018; 17(1): 4-7