As queratoses actínicas são um marcador dos danos solares crónicos e da carcinogénese da pele. A protecção solar, especialmente em idade jovem, é a medida de prevenção primária mais importante contra queratoses actínicas no caso de exposição crónica aos raios UV. O tratamento precoce das queratoses actínicas é indicado. Há uma vasta gama de opções de tratamento disponíveis.
A queratose actínica ou solar (AK) representa carcinomas de células escamosas da pele in situ e estão entre as dermatoses mais comuns na prática diária. Como o nome sugere, o sol, ou melhor, o A radiação UV, especialmente a UV-B, é responsável pelo seu desenvolvimento. A exposição UV principalmente crónica conduz cumulativamente a danos permanentes e aumentados no DNA e genoma da pele (especialmente a mutação do gene supressor do tumor p53), cuja consequência é então uma proliferação mais ou menos pronunciada de queratinócitos disqueratósicos transformados, ricos em mitose.
Sabe-se desde há algum tempo que as pessoas com exposição ocupacional aos UV (“trabalhadores ao ar livre”) têm AK significativamente mais frequentemente do que aqueles que trabalham predominantemente em escritórios. Para além da intensidade da radiação UV, o tipo de pele da pessoa exposta à radiação UV também contribui para o risco de desenvolvimento de AK. Portanto, observam-se prevalências muito mais elevadas em regiões com elevada radiação UV e populações de pele clara. Nas nossas latitudes, AK é encontrada em 11-25% das pessoas com mais de 40 anos, enquanto na Austrália é de cerca de 60%. Um estudo de Hamburgo em 2013 mostrou que a prevalência global era de 2,7%, sendo os homens mais afectados a 3,9% do que as mulheres a 1,5%.
No entanto, a prevalência também aumenta com a idade, como estudos têm demonstrado: Nos homens com mais de 60 anos de idade, 20% já são afectados e nos homens com mais de 70 anos até 52%. Nos últimos 10 anos, também foi observado um aumento significativo de AK em geral. Para além de factores etiológicos – tais como a exposição crónica aos UV – a razão para isto é provavelmente a mudança demográfica com uma maior proporção de pessoas idosas.
A imunossupressão com medicamentos, por exemplo como resultado do transplante de órgãos, não deve passar despercebida como outro factor de risco significativo: num estudo, foi encontrada AK em 29% de 452 pacientes com transplante renal na altura do exame inicial.
Uma vez que os carcinomas de células escamosas da pele (PEK) podem desenvolver-se a partir de AK, surge geralmente a questão: com que probabilidade e dentro de que período de tempo? Uma revisão sistemática da literatura de 2013, na qual foram analisados 24 estudos, concluiu que, devido ao número limitado de dados disponíveis e limitações metodológicas, não são actualmente possíveis estimativas fiáveis da frequência do desenvolvimento de AK em carcinoma invasivo e são necessários mais estudos.
Descobertas clínicas
AK apresenta-se especialmente em áreas de pele expostas aos raios UV, tais como o capilício, hélice auricular, ponte do nariz, lados extensores do antebraço ou costas da mão como pele avermelhada ou castanho-avermelhada, máculas escamosas, pápulas ou placas (Fig. 1). Raramente ocorrem lesões individuais; pelo contrário, uma região inteira é afectada. Neste contexto, fala-se de cancerização de campo.
Diagnósticos
A inspecção e a palpação são adequadas para se fazer um diagnóstico provisório de AK. No entanto, AK caracteriza-se por eritema variável com uma queratose expressa de forma variável. A classificação clínica de AK não está correlacionada com a expressão histológica. A invasividade não pode, portanto, ser avaliada com certeza clínica.
No caso de descobertas pouco claras, a dermoscopia é um procedimento adequado para diferenciar outras doenças e tumores. Numerosos estudos demonstraram que AK, AK pigmentada, doença de Bowen e PEK mostram padrões típicos, especialmente dos vasos, em dermoscopia: AK mostram principalmente um pseudonetwork vermelho e escamas ligeiramente amarelo-acastanhadas, enquanto que os carcinomas invasivos mostram vasos capilares e irregulares, folículos capilares targoidais, massas centrais de queratina e ulcerações. AK e PEK também podem assim ser facilmente distinguidos dos carcinomas basocelulares. Além disso, a dermoscopia é também adequada para diferenciar entre lentigo maligna, lentigo senilis e AK pigmentado. Além disso, o grau de invasividade correlaciona-se com a atipia vascular, pelo que a dermoscopia também pode ser utilizada para avaliar a invasividade. Outros métodos de imagem não invasivos incluem a microscopia laser confocal e a tomografia de coerência óptica, mas estes só estão disponíveis, na sua maioria, para clínicas.
Se um achado clínico típico estiver presente, AK não requer diagnóstico histológico. Por outro lado, as lesões que não são clinicamente claras, onde há sinais de progressão para PEK, ou onde há sinais de progressão para PEK, devem ser tratadas. cujo comportamento biológico não pode ser avaliado, deve ser realizada uma biópsia. As AK que não respondem a uma terapia adequada também devem ser biopsiadas.
Terapia
Há actualmente um grande número de opções terapêuticas disponíveis para o tratamento de AK, o que não facilita necessariamente a decisão sobre uma determinada terapia na prática diária. Além disso, a escolha de um tratamento adequado depende de factores específicos do paciente, da lesão e da terapia. Os factores do paciente incluem idade, comorbilidades, imunossupressão, comedicação, desejos e preferências do paciente, e adesão ao tratamento. Os aspectos relacionados com a lesão subsumem o número de AK, a sua localização, a sua natureza clínica e a dimensão do campo afectado. Além disso, como mencionado no início, AK é patogeneticamente baseada em danos de ADN na pele, que se repete mais cedo ou mais tarde.
Em princípio, cada uma das opções de tratamento existentes baseia-se, em última análise, na destruição das áreas afectadas, com posterior reepitelialização.
Crioterapia
A crioterapia com nitrogénio líquido (-196°C) é o procedimento de tratamento fisicamente destrutivo mais comum para AK na vida quotidiana. A frequência, duração, intensidade e temperatura específica na área de tratamento não estão normalizadas. Os poucos estudos existentes mostram taxas de cura relacionadas com lesões de 41,9% a 88%, taxas relacionadas com doentes de 25% a 90,3% e taxas de recorrência entre 1,2% e 12% no primeiro ano. Em geral, é mais ou menos um método baseado na eminência do que um método baseado na evidência, mas é barato, leva pouco tempo e é bem tolerado pelo paciente sem anestesia local. O comprimento do congelamento correlaciona-se com a eficácia, mas também com possíveis efeitos secundários (hipo/hiperpigmentação, cicatrizes).
Outros procedimentos ablativos, que só devem ser aqui mencionados por uma questão de exaustividade e que, no entanto, provaram ser, na melhor das hipóteses, equivalentes à crioterapia em estudos, são procedimentos cirúrgicos (curetagem, excisão plana, excisão, dermoabrasão), descasque de TCA e laser (ablativo, não ablativo).
Terapia fotodinâmica PDT
O PDT baseia-se na destruição selectiva de células tumorais da pele na epiderme e derme utilizando uma substância fotossensibilizante (ácido 5-aminolevulínico ALA, metil-5-amino-4-oxopentanoato MAL [Metvix®]) e irradiação com luz vermelha de alta energia. Estudos encontram taxas de cura relacionadas com lesões entre 58% e 94,3% e relacionadas com pacientes entre 31,8% e 91%, com resultados cosméticos predominantemente classificados como “excelentes” ou “bons”. No entanto, o tempo necessário (deve haver 3 horas entre a aplicação do creme e a irradiação), dor e reacções locais mais fortes (eritema, edema, pústulas, erosões) são percebidos como desvantagens.
Para simplificar o procedimento de tratamento, está também disponível como alternativa um penso contendo ALA (Ameluz®, Alacare®).
Uma nova variante do PDT convencional é o chamado PDT diurno, que pode ser realizado de finais de Abril a finais de Setembro. Após curetagem de crostas e hiperqueratoses e aplicação de protector solar SPF 20, MAL é aplicado às queratoses actínicas sem oclusão e o paciente é instruído a permanecer ao ar livre durante 90 a 120 minutos (dependendo da exposição solar) entre as 11h e as 16h após cerca de meia hora. Posteriormente, o MAL deve ser lavado. Na síntese do estudo, este tipo de PDT parece ser um pouco inferior ao método convencional com uma redução significativa da dor.
Tópico 5-fluorouracil (Efudix®)
5-Fluorouracil é um análogo de pirimidina que é incorporado no ARN e ADN como um antimetabolito e inibe assim a síntese deste ácido nucleico. Há também uma inibição da timidil-sintetase. 5-Fluorouracil 5% deve ser aplicado duas vezes por dia durante 2 a 4 semanas, mas também são comuns outras variações de dosagem, por exemplo, a cada 2º dia durante 3 semanas até ao auto-tratamento pelo paciente. Normalmente há reacções inflamatórias mais ou menos pronunciadas até à erosão, bolhas ou necroses, que podem, em última análise, ser limitativas da terapia. As taxas de cura relacionadas com a lesão variaram de 47% a 94%, relacionadas com o doente de 38% a 96%. A dosagem tópica baixa de 0,5% de fluorouracil em combinação com 10% de ácido salicílico (Actikerall®), aplicado uma vez por dia, mostra geralmente menos reacções inflamatórias da pele. Taxa de cicatrização relacionada com a lesão: 39,4% a 98,7%, relacionada com o doente: 55,4%.
Imiquimod
O Imiquimod é um agonista específico do TLR-7 e causa a libertação de várias citocinas (IFN-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 e TNF-alfa), levando a um aumento da imunidade celular com propriedades antivirais e antitumorais. O creme de 5% (Aldara®) é aplicado três vezes por semana durante 4 semanas. De acordo com estudos, a taxa de cura relacionada com as lesões situa-se entre 45,1% e 93,6%, a taxa de cura relacionada com o doente entre 24% e 85%. O creme 3,75% (Zyclara®) é utilizado como terapia de intervalo: 1× diariamente durante 2 semanas, 2 semanas de intervalo, 1× diariamente durante 2 semanas, resultando em taxas de cura relacionadas com lesões entre 34% e 81,8%.
Diclofenaco em gel de ácido hialurónico (Solaraze®)
O diclofenaco como inibidor de COX1 e COX2 abranda a proliferação e a neoangiogénese na carcinogénese e promove a apoptose. O gel é aplicado duas vezes por dia durante 60 a 90 dias. Na síntese do estudo, uma taxa de cura relacionada com as lesões entre 51,8% e 81%, e relacionada com o doente entre 27% e 50%, com reacções adversas (prurido, eritema, hip e paraestesia, reacções fotoalérgicas) a serem observadas significativamente menos do que com imiquimod ou 5-fluorouracil.
Mebutate de Ingenol (Picato®)
O gel topicamente aplicado derivado de uma planta de esporão, que induz uma quebra do potencial da membrana mitocondrial com necrose celular consecutiva, que clinicamente se manifesta numa dermatite tóxica mais ou menos grave, foi retirado do mercado em Janeiro de 2020 devido a um possível risco de aumento da carcinogénese da pele nas áreas tratadas.
Resumo
Em resumo, a protecção solar, especialmente em idade jovem e no caso de exposição crónica aos raios UV, é a medida mais importante na prevenção primária de AK. No entanto, uma vez que os danos causados pelo sol se põem e “queimam” no genoma da pele, a detecção precoce e o tratamento tornam-se uma prioridade máxima. Uma variedade de opções e modalidades terapêuticas está disponível no tratamento de AK. Cada método tem certas vantagens, mas também desvantagens. A síntese do estudo mostra que a eficácia das opções de tratamento apresentadas varia entre 50% e 90%, com o PDT a ter um desempenho ligeiramente melhor do que o Solaraze®, o que também reflecte a experiência clínica. O objectivo é ter um regime de tratamento que seja adaptado individualmente ao respectivo paciente, sendo possível alternar entre procedimentos individuais ou combinar métodos ao longo do tempo. Além disso, nem todos os pacientes respondem igualmente bem a um método de tratamento específico. Ocasionalmente, ocorrem reacções de efeito secundário inflamatório local mais pronunciadas durante o tratamento, enquanto que noutros pacientes parece que nada acontece no início, mas as lesões AK acabam por sarar completamente. A este respeito, a discussão educacional e a orientação do paciente têm funções muito decisivas. Por um lado, o paciente deve ser informado sobre os danos crónicos da luz na pele, o início da carcinogénese e os exames regulares de controlo que são, portanto, provavelmente necessários ao longo da vida, e por outro lado, deve ser informado sobre as várias opções terapêuticas. No entanto, isto requer que o dermatologista que trata esteja familiarizado com o “tocar do teclado” das opções de tratamento AK.
Mensagens Take-Home
- A protecção solar, especialmente numa idade jovem, é a medida de prevenção primária mais importante contra AK no caso de exposição crónica aos raios UV.
- AK são um marcador de danos solares crónicos e carcinogénese da pele.
- É indicado o tratamento precoce de AK.
- Há uma variedade de opções de tratamento AK disponíveis.
- A educação e um conceito de tratamento individual são princípios fundamentais na terapia AK.
Literatura:
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