Relato de caso: Um rapaz de oito dias é presenteado com novas bolhas que estão presentes há três dias. A criança está em bom estado geral e afebril. Não há quaisquer descobertas anormais no estatuto interno aquando da admissão. Não há historial familiar conhecido de doenças de pele.
Quadro clínico: Inguinal, glúteo, na parte inferior do abdómen e no pulso direito, encontram-se aproximadamente 1-2 cm de grandes bolhas flácidas, bem como erosões superficiais (Fig. 1) . As bolhas são serosamente preenchidas, as membranas mucosas são discretas.
Questionário
Com base nestas descobertas, qual é o diagnóstico mais provável?
Um impetigo bolhoso
B Síndrome de pele escaldada estafilocócica
C Epidermólise bullosa hereditaria
D Neonatal pemphigus vulgaris
Ictiose epidermolítica
Diagnóstico e discussão: Com base nas presentes descobertas, fizemos o diagnóstico de impetigo bolhoso. Foram tomadas esfregaços para diagnóstico microbiológico (nariz, umbigo, inguinal) e iniciada terapia antibiótica intravenosa com clindamicina. O tratamento local foi com octenidina (Octenisept® gel) alternando com mupirocina ( pomada Bactroban® ). Com a detecção de Staphylococcus aureus em esfregaços nasais, umbilicais e inguinais, o diagnóstico de impetigo bolhoso foi confirmado.
Os estafilococos do grupo fago II (tipos 71 e 55) são agentes causadores do impetigo bolhoso e da síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS). As toxinas esfoliativas de S. aureus (ET-A e ET-B) desempenham um papel central no desenvolvimento das bolhas. Conduzem a uma degradação da desmoglein 1 na epiderme e assim a uma formação de fendas ao nível do estrato granuloso. Devido à selectividade para desmoglein 1, não há envolvimento da mucosa oral, análoga ao pemphigus foliaceus.
Normalmente, o diagnóstico de impetigo bolhoso pode ser feito clinicamente. Os testes de esfregaço para diagnóstico microbiológico patogénico são úteis. O quadro clínico caracteriza-se por bolhas frágeis, amareladas a empurrar, que se rompem rapidamente, deixando uma margem de bolha amarelada enrolada e erosões superficiais que depois se sobrepõem à crosta. Os sítios de predilecção para o impetigo bolhoso no recém-nascido são a região das fraldas, axilas e pescoço (Fig. 1). A antibioticoterapia sistémica é indicada para formas disseminadas; focos individuais também podem ser tratados topicamente.
Enquanto o impetigo bolhoso é uma infecção local da pele sem sinais clínicos gerais, o SSSS envolve a disseminação hematogénica de toxinas esfoliantes de um foco de infecção maioritariamente extracutânea, frequentemente localizada na região nasofaríngea ou oculta [1]. Normalmente, as crianças afectadas têm crostas periorais, radialmente sulcadas, bem como eritema extenso e doloroso com esfoliação secundária em grande escala em casos graves (Fig. 2).
As bolhas extensas no período neonatal e infantil são sempre um sintoma de alarme e exigem um encaminhamento rápido para uma instituição com experiência nos cuidados intensivos de crianças pequenas. Para além do impetigo bolhoso/SSSS, outras infecções (herpes simples, varicela, etc.), dermatoses auto-imunes, genodermatoses (epidermólise bolhosa, ictiose epidermolítica), mastocitoses, reacções medicamentosas graves e outras devem ser consideradas. Para além dos exames microbiológicos, podem ser úteis testes laboratoriais (por exemplo, detecção de auto-anticorpos) e uma biópsia de pele.
Literatura:
- Handler MZ, Schwartz RA: Síndrome de pele escaldada estafilocócica: diagnóstico e gestão em crianças e adultos. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28(11): 1418-1423.
Leitura adicional:
- George A, et al: Pústulas extensivas num recém-nascido. Diagnóstico: impetigo neonatorum. Pediatr Dermatol 2014; 31(5): 609-610.
- Antaya RJ, Robinson DM: Bolhas e pústulas no recém-nascido. Pediatr Ann 2010; 39(10): 635-645.
- Hussain S, Venepally M, Treat JR: Vesículas e pústulas no recém-nascido. Semin Perinatol 2013; 37(1): 8-15.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(5): 25-26
