Sintomas que devem ser levados a sério

O cérebro na esclerose múltipla mostra mudanças estruturais e funcionais no início do curso da doença – mesmo antes de os défices cognitivos se manifestarem. O melhor correlacionado com o estado cognitivo é actualmente considerado como atrofia cerebral. No entanto, as perturbações cognitivas são, em geral, o resultado de uma perturbação complexa da rede e não podem ser rastreadas até às disfunções das áreas cerebrais individuais. O reforço da reserva cognitiva através do treino físico e cognitivo deve estar em primeiro plano preventivo e terapêutico.

Juntamente com a fadiga e as perturbações afectivas, os défices no desempenho cognitivo estão entre os principais sintomas da esclerose múltipla (EM), que podem ter um forte impacto negativo na qualidade de vida das pessoas afectadas, mas também ter uma influência decisiva na adesão à terapia. As taxas de prevalência são dadas como 43% [1] a 60% [2], dependendo dos estudos. Assim, cerca de cada segundo doente de EM sofre de uma perda de desempenho cognitivo. Os défices podem ocorrer cedo no decurso da doença e podem também manifestar-se como sintomas iniciais. São largamente independentes do grau de incapacidade e são também descritas em doentes com um curso benigno [3]. Ao contrário dos processos de demência, a progressão dos défices cognitivos na EM é considerada moderada. O desenvolvimento mais forte verifica-se nos primeiros cinco anos [4], de modo que o diagnóstico neuropsicológico mais precoce possível dos chamados défices centrais, tendo em conta possíveis factores de cobiça, é de grande relevância clínica.

Principais défices cognitivos

Nem todas as áreas cognitivas são igualmente afectadas na EM, pelo que raramente ocorre um declínio cognitivo generalizado. O facto de certos subespectos cognitivos serem mais afectados do que outros acabou por levar ao termo “défice cognitivo central” [5]. Isto inclui funções tais como flexibilidade mental, memória verbal e visuo-espacial a curto prazo e velocidade de processamento de informação. As disfunções cognitivas podem ter um forte impacto negativo na qualidade de vida das pessoas afectadas, independentemente da gravidade dos sintomas físicos. Vários estudos mostram que os doentes com deficiência cognitiva têm menos probabilidades de serem empregados, necessitam de mais apoio para enfrentar a vida quotidiana e estão menos envolvidos socialmente em comparação com os doentes sem deficiência cognitiva [6]. Além disso, foi demonstrado que a velocidade de processamento da informação em doentes com EM recém-diagnosticada era preditiva do seu estado ocupacional após sete anos [7]. Isto significa que o registo do desempenho cognitivo desde o início – para além da relevância pessoal para as pessoas afectadas, que não deve ser subestimada – também pode ter uma importância económica significativa para a saúde.

Perturbações cognitivas e imagiologia

Embora a ressonância magnética convencional (MRI) seja muito importante no diagnóstico da EM e na documentação do seu curso, não é um correlato adequado para disfunções cognitivas. Assim, não é surpreendente que os estudos iniciais correlacionando principalmente a carga de lesão T2 e as hipersensibilidades T1 com o desempenho cognitivo tenham sido decepcionantes [8–10]. Apenas o foco na carga de lesão regional produziu correlações interessantes com desempenhos parciais cognitivos específicos [11,12].

Actualmente, o melhor correlacionado com o desempenho cognitivo é a atrofia cerebral, seja focal ou global. Por conseguinte, devem ser feitos esforços para integrar os testes de atrofia na prática clínica de rotina, juntamente com as ferramentas de rastreio cognitivo. Aqui, porém, o problema principal surge no pós-processamento dos dados recolhidos com métodos de análise especializados como o SIENAX, um software que raramente é utilizado no campo da prática privada, por exemplo. Alternativamente, o tamanho do terceiro ventrículo não só mostra uma relação muito boa com a cognição [13,14], mas também tem um valor preditivo [15].

Medir o terceiro ventrículo é um esforço razoável para documentar a evolução da atrofia nos controlos anuais e assegura uma boa relação custo-benefício.

Para além da atrofia cerebral, existe outro parâmetro de RM com bom valor correlativo e preditivo no que diz respeito à cognição em EM. Este é o rácio de transferência de magnetização (MTR). Com este método, as alterações microestruturais na matéria branca de aspecto normal (NAWM) podem ser caracterizadas com maior precisão. Alguns estudos encontraram associações correlativas – especialmente em doenças precoces – com cognição em EM [16,17], sugerindo que a degeneração axonal precoce das fibras da rede intercortical contribui para o défice cognitivo.

Isto levanta a questão realmente relevante e decisiva de porque é que as perturbações cognitivas ocorrem na EM em primeiro lugar. A qualidade da eficiência funcional dos processos cognitivos não depende principalmente da integridade das áreas do córtex individual, mas sim da interacção correcta de uma rede complexa. Isto leva à tese de que as alterações cognitivas são o resultado de uma complexa desordem de rede. Os primeiros indícios de que a EM está a sofrer uma avaria na rede provêm de investigações sobre a Rede de Modo por Defeito (DMN). Esta rede é consistente em todos os indivíduos saudáveis e envolve o cingulado posterior, o precuneus, o córtex pré-frontal medial e o córtex parietal inferior. Esta rede é activada ao máximo quando uma pessoa está num estado de repouso relaxado e não está envolvida em qualquer actividade cognitiva. A desactivação máxima ocorre assim que o cérebro entra em activação cognitiva. Assim, há uma mudança frequente entre a activação e a desactivação, a fim de se poder adaptar de forma óptima às condições externas. Em doentes com EM com um curso progressivo, verificou-se que esta DMN foi alterada [18] e que estas alterações, que afectam principalmente as partes frontais da rede, parecem estar intimamente relacionadas com os défices cognitivos observados. Em doentes com um curso de recaída, os resultados não são tão claros. Num estudo que se centrou principalmente na velocidade de processamento de informação, os pacientes mostraram alterações de conectividade nas redes motoras e visuais, mas não na DMN. Em contraste, Cruz-Gomez e colegas [19], que consideraram diferentes domínios cognitivos em pacientes reincidentes, também relataram alterações na DMN. Assim, pode concluir-se das conclusões acima que as alterações da rede estão relacionadas com alterações cognitivas, mas os resultados dependem fortemente do critério cognitivo escolhido, a partir do momento em que um paciente é classificado como deficiente cognitivo.

Diagnóstico das perturbações cognitivas

O diagnóstico fiável dos défices cognitivos é urgentemente recomendado, tendo em conta as elevadas taxas de prevalência e a forte influência negativa nas diferentes áreas da vida dos pacientes. Os diagnósticos neuropsicológicos são realizados utilizando procedimentos de teste normalizados e normalizados com os quais o desempenho cognitivo pode ser cartografado de forma fiável. No entanto, um exame neuropsicológico abrangente é demorado, caro e só pode ser realizado por profissionais treinados. Uma vez que estes pré-requisitos não são normalmente dados na rotina clínica, foram desenvolvidos vários métodos de rastreio que permitem uma objectivação atempada e rentável dos défices cognitivos centrais relevantes na EM na prática clínica diária.

Para este fim, e para assegurar uma norma internacional, um painel de peritos recomendou em 2012 a implementação da Breve Avaliação Cognitiva Internacional para Esclerose Múltipla (BICAMS) [20]. O BICAMS representa uma tentativa consensual de homogeneizar o registo dos défices cognitivos na EM a nível mundial e, assim, permitir uma comparação internacional. Devido às suas boas propriedades psicométricas, os três procedimentos de teste seguintes são recomendados no BICAMS: SDMT, CVLT-II e BVMT-R. Para CVLT-II e BVMT-R, foi decidido incluir apenas os ensaios de aprendizagem.

Isto significa que para CVLT-II as primeiras cinco sessões de aprendizagem e para BVMT-R três sessões de aprendizagem têm de ser concluídas. O tempo total de implementação do BICAMS é de 15 minutos. Para os utilizadores que não podem assumir este compromisso de tempo, recomenda-se que pelo menos o SDMT seja realizado regularmente (pelo menos uma vez por ano).

SDMT: No Symbol Digit Modalities Test (SDMT [21]), os pacientes são apresentados com nove símbolos com a correspondente atribuição dos números 1-9. A tarefa é atribuir o número correcto ao respectivo símbolo no prazo de 90 segundos e dizer isto em voz alta ao examinador. O modelo com as atribuições correctas permanece visível para os pacientes durante toda a administração do teste. Este teste mede a velocidade de processamento da informação e a memória de trabalho. O SDMT provou ser um teste sensível, fiável e prático para uso clínico diário. Devido aos problemas acima mencionados que os pacientes têm com o PASAT, pode assumir-se que o SDMT irá substituir cada vez mais o PASAT em termos de frequência de utilização.

CVLT-II/VLMT: The California Verbal Learning Test-II (CVLT-II [22]) e o Verbal Learning and Memory Test (VLMT [23]) são ambos procedimentos que podem ser usados para testar a memória verbal a curto e longo prazo, bem como a capacidade de aprendizagem verbal. Na CVLT-II, 16 palavras são lidas aos pacientes, quatro das quais pertencem a uma categoria superior (por exemplo, roupas, vegetais). Os pacientes são convidados a memorizar o máximo de palavras possível e a repeti-las imediatamente após a apresentação. Há cinco séries de repetição. Segue-se uma segunda lista de aprendizagem que serve como uma tarefa de interferência. Depois, os doentes são convidados a repetir livremente a lista de palavras que aprenderam primeiro. Após cerca de 30 minutos, é feita uma chamada tardia para verificar quão estável é a chamada das palavras da primeira lista de aprendizagem ao longo do tempo. Finalmente, há um teste de reconhecimento no qual as palavras das duas listas de aprendizagem aprendidas são apresentadas juntamente com palavras que ainda não foram apresentadas. A tarefa é de novo reconhecer apenas as palavras da lista aprendidas primeiro.

O VLMT tem uma estrutura semelhante, excepto que apenas 15 palavras são apresentadas e não existem categorias de palavras superordenadas. Na validação alemã do BICAMS, o VLMT é utilizado porque este instrumento fornece dados normativos muito bons.

BVMT-R: O Breve Teste de Memória Visual-Revisado (BVMT-R [24]) mede a memória visual-espacial de curto e longo prazo, bem como o desempenho de reconhecimento. Os pacientes são apresentados com uma folha de seis formas geométricas durante dez segundos. Depois é pedido aos pacientes que desenhem estas formas e a sua localização com a maior precisão possível numa folha de papel em branco. Há três rondas no total, durante as quais os pacientes têm dez segundos cada uma para memorizar as seis formas e a sua localização. Após 30 minutos, há também uma chamada tardia neste teste para verificar a memória visual-espacial a longo prazo. Numa etapa final, o desempenho do reconhecimento dos pacientes é testado apresentando as figuras a serem memorizadas misturadas com novas formas.

CAVE: No BICAMS, só serão realizadas as provas de aprendizagem!

Terapia das perturbações cognitivas

A questão de saber se uma terapia para perturbações cognitivas faz sentido ou não deve ser respondida em cada caso individual após a realização de diagnósticos neuropsicológicos. Infelizmente, não existe actualmente nenhum padrão de ouro baseado em provas.

Substâncias imunomoduladoras: As substâncias imunomoduladoras comuns (interferões e acetato de glatiramer) oferecem alguma protecção contra uma maior deterioração do desempenho cognitivo, uma vez que amortecem a resposta inflamatória. No entanto, uma eficácia específica deve ser classificada como bastante moderada. Estão disponíveis dados de quatro estudos que documentam um efeito favorável no desempenho cerebral [25–28].

Em resumo, estes estudos mostram que os agentes terapêuticos básicos podem ter uma influência positiva sobre as funções cognitivas. No entanto, parece exagerado atestar a terapêutica de base uma eficácia específica para a cognição.

Abordagens sintomáticas de tratamento não-farmacológico: Como as provas da eficácia das terapias farmacológicas não são até agora convincentes, as abordagens de tratamento não farmacológico são uma alternativa a considerar.

Existem actualmente apenas dois ensaios controlados aleatórios sobre a eficácia do desporto e do exercício (treino de exercício) sobre o desempenho cognitivo dos doentes de EM, que chegaram a uma conclusão negativa [29,30]. Isto está em clara contradição com os resultados positivos encontrados em estudos gerontológicos [31–33]. No entanto, ao olhar para estudos transversais em doentes com EM com diferentes níveis de incapacidade, encontra-se um efeito positivo do treino de exercício físico no desempenho cognitivo [34].

Para além do exercício, a reabilitação cognitiva oferece uma alternativa de tratamento promissora. O conceito subjacente é que o desempenho cognitivo parcial é treinado por meio de estimulação cognitiva, a fim de estimular vias de comunicação alternativas no cérebro e assim melhorar o desempenho dos pacientes. Num estudo realizado por Penner e colegas [35], pacientes com EM foram tratados com treino de memória de trabalho informatizado “BrainStim” [36]. Após quatro semanas de treino intensivo, bem como após oito semanas de treino, os pacientes puderam melhorar significativamente o seu desempenho [37]. Além disso, os pacientes melhoraram na gravidade dos seus sintomas de fadiga após o treino. Neste contexto, a reabilitação cognitiva pode ser entendida como uma intervenção cujo objectivo principal é provocar mudanças nos aspectos psicossociais (por exemplo, motivação, fadiga), bem como em circuitos neuronais específicos.

Estudos que examinaram adicionalmente a eficácia de uma intervenção cognitiva através de uma intervenção funcional (MRI) puderam mostrar que, após um treino bem sucedido, foram activadas áreas adicionais do cérebro directamente relacionadas com os processos cognitivos examinados [38–41].

Conclusão e resumo

Devido à sua elevada prevalência, as perturbações cognitivas não são apenas sintomas graves no contexto da EM, mas devem ter a mesma importância que a progressão do EDSS, a taxa de recidivas e as alterações da ressonância magnética na avaliação da actividade e progressão da doença. Reconhecer, diagnosticar claramente e caracterizar as perturbações cognitivas é um primeiro passo importante que não deve continuar a faltar em qualquer avaliação neurológica. Estão disponíveis procedimentos de rastreio metodologicamente muito bons, que são eficientes em termos de tempo e custos. O SDMT pode detectar um défice nas áreas cognitivas centrais, velocidade de processamento de informação e memória de trabalho, em cinco minutos. Do ponto de vista terapêutico, faltam actualmente boas abordagens farmacológicas. Intervenções não-farmacológicas, cognitivas e desportivas são formas interessantes e potentes de influenciar positivamente a reserva cognitiva.

Durante muito tempo, as deficiências do desempenho cognitivo no contexto da EM receberam pouca atenção. Contudo, se perguntarmos aos próprios pacientes, rapidamente se torna claro que a deterioração do desempenho cognitivo sobrecarrega os pacientes muito mais do que os seus sintomas físicos. Sabe-se agora que, mais cedo ou mais tarde, quase a cada segunda pessoa com EM irá queixar-se de tais mudanças. Cientificamente, o interesse na cognição mudou na medida em que é aceite como um fim essencial nos estudos de intervenção, a sua extensão e causa é investigada em pormenor em estudos com técnicas de imagem mais recentes, e são feitas tentativas terapêuticas para trazer uma melhoria aos pacientes através de abordagens de reabilitação cognitiva. No entanto, o significado da cognição na prática clínica pouco mudou até agora. Aqui, o foco permanece na taxa de recaída, progressão do EDSS e o número de focos enriquecidos com gadolínio quando se trata de documentar o curso da doença e a actividade da doença. A falta de tempo é frequentemente citada como razão para não continuar a prestar uma atenção significativa à cognição (para além da falta de instrumentos de medição fiáveis e sensíveis e da falta de terapia disponível). O que fica para trás são pacientes inseguros cujo sofrimento cresce constantemente e que não raro se sentem mal compreendidos pelos seus médicos assistentes.

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