Sintomatologia e diagnósticos

A dermatite atópica (AD), também chamada eczema atópico ou neurodermatite atópica, é uma das doenças de pele mais comuns. Uma característica típica é a ocorrência crónica de alterações inflamatórias da pele com prurido, que progride em episódios. A causa exacta desta doença multifactorial não é clara, embora a combinação de perturbações externas e internas possa ser considerada certa. O artigo seguinte dá uma visão geral dos sintomas mais comuns da doença de Alzheimer e das possibilidades de diagnóstico.

A maioria das pessoas com AD são diagnosticadas nos primeiros dois anos de vida. Mais de metade já tem sintomas típicos no primeiro ano de vida, e em cerca de 70% a doença começa no quinto ano de vida. No decurso da doença, os sintomas podem melhorar ou mesmo sarar na maioria dos casos, mas em 20% pode encontrar-se um curso persistente e em 7% uma ocorrência intermitente da doença. Menos de 5% são afectados por um curso severo. Raramente, em cerca de 1,5-3%, a DC desenvolve-se na idade adulta. A razão pela qual a prevalência tem aumentado significativamente nos últimos anos é uma questão de debate controverso. Para além de melhores medidas de higiene e, consequentemente, de uma exposição reduzida a agentes patogénicos, estão também a ser consideradas alterações nas condições de vida (ambiente urbano vs. rural, clima, nutrição e influências ambientais).

Estado dos conhecimentos em matéria de etiologia

Então o que causa a AD? Até agora, suspeita-se de várias doenças, embora a causa exacta desta doença multifactorial permaneça pouco clara na sua integralidade. A combinação de distúrbios externos e internos pode ser considerada certa.
Clinicamente, os pacientes mostram pele sensível e seca. Isto é causado por uma perturbação da função da barreira fisiológica, principalmente da camada superior da pele (stratum corneum), que está associada à secura da pele, irritabilidade e aumento da perda de água transepidérmica, bem como a uma redução da capacidade de ligação à água.
O defeito da barreira é causado por várias doenças relacionadas com as plantas:

1. Os defeitos na diferenciação epidérmica dos queratinócitos podem facilitar a penetração de factores interferentes, tais como substâncias tóxicas e alergénicas do ambiente. O resultado são danos na membrana queratinócica, que levam à libertação de citocinas e inflamação. Clinicamente, pode ser observado um agravamento da dermatite atópica devido a irritantes tais como sabão, lã ou mesmo água.
2. As mutações no gene da filagrina nos atópicos causam uma expressão reduzida das proteínas da barreira cutânea e das filagrinas, que são degradadas em aminoácidos como um dos chamados “factores naturais de hidratação” responsáveis pela retenção de água na camada córnea. A função de barreira cutânea é assim também enfraquecida. Além disso, outros factores de hidratação, tais como o lactato e a ureia, são também reduzidos até 70% nas camadas médias e basais do estrato córneo em atópicos.
3. Um componente importante da função de barreira são as ceramidas, que consistem em ácidos gordos poliinsaturados ómega 6 como o ácido linoleico e o ácido gama-linolénico, entre outros. Estes ácidos gordos essenciais de cadeia longa são sintetizados menos em atópicos, o que também aumenta a desordem da barreira. Sabe-se também que uma deficiência de ácido gama-linolénico leva a uma síntese reduzida da prostaglandina anti-inflamatória E1. Isto resulta numa menor concentração de cAMP, o que pode desencadear uma hiper-reactividade do sistema imunitário.

Para além da barreira cutânea reduzida, a inflamação é característica da doença de Alzheimer. Estão envolvidas várias células da pele e do sistema imunitário. Os alergénios podem penetrar devido à ruptura da barreira e ser apresentados às células T através de receptores IgE específicos na epiderme. O resultado é uma produção de células Th2, o que contribui para a inflamação. Outras interacções destas células inflamatórias umas com as outras ou através de substâncias mensageiras mantêm a inflamação crónica e podem, entre outras coisas, estimular as células B a produzir anticorpos IgE contra o pólen, ácaros domésticos ou alimentos. Estes encontram-se em cerca de 80% das pessoas afectadas. Mesmo a pele clinicamente não afectada pode apresentar uma inflamação mínima permanente na AD.
Além disso, a reacção do sistema nervoso autónomo não deve ser subestimada, o que, em caso de stress, leva a um aumento reduzido do AMPc reactivo através da inibição dos receptores beta-adrenérgicos ou à comichão e a uma reacção inflamatória neurogénica através da mediação de proteases.

Clínica/sintomatologia

A patogénese da AD determina então também a apresentação clínica, que se caracteriza por pele seca, vermelha, sensível e inflamada e prurido grave. No entanto, podem ser observadas diferenças no grau de expressão em diferentes grupos etários.

Em bebés, a doença manifesta-se geralmente a partir do terceiro mês de vida. Cerca de 80% de todo o eczema infantil é classificado como eczema atópico. As bochechas laterais são afectadas, e no curso também as extremidades extensoras tais como os cotovelos, a parte inferior e superior das coxas, a parte posterior dos pés, o pescoço, as pálpebras e as mãos (Fig. 1). O avermelhamento papulovesicular da cabeça peluda, que muda para firmemente aderente, crostoso, escamas acastanhadas e assemelha-se ao leite queimado, é extremamente típico. Esta forma é, portanto, também chamada de tampa de berço, que, no entanto, não é a mesma que uma alergia ao leite. Além disso, as inflamações (exsudativas) com pápulas sobre vermelhidão borrada são impressionantes.

As crianças pequenas (Fig. 2) também mostram uma infestação dos lados extensores das extremidades, mas também cada vez mais das flexões das articulações. As crianças afectadas mostram frequentemente marcas de arranhões devido à comichão persistente ou episódica, o que, adicionalmente, leva a distúrbios do sono. O próprio coçar causa então comichão novamente, o que cria um ciclo de coceira-coceira. Os defeitos de pele causados pelo coçar também fornecem um ponto de entrada para bactérias e vírus, permitindo o risco de superinfecção. As complicações mais comuns são infecções com bactérias (especialmente estafilococos), vírus (mollusca, contagiosa, herpes simplex) e, menos frequentemente, fungos (Trichophyton rubrum, Pityrosporum ovale). As infecções causadas pelo herpes simplex estão associadas a um grande risco de eczema herpeticatum, infestação generalizada da pele com vírus do herpes e o risco de envolvimento sistémico e requerem um início rápido da terapia.

Na infância e adolescência posteriores, encontra-se o típico eczema flexural, que afecta as grandes dobras das articulações (Fig. 3), mas também o pescoço e a face, especialmente a região das pálpebras, a zona superior do peito e a cintura do ombro. A comichão é o principal sintoma aqui. Há extensas vermelhidões papulares que se escamamoteiam. Nas curvas e no pescoço, a pele é espessada para além da vermelhidão inflamatória, acompanhada de manchas de pele grosseiras e escamação no sentido da liquenificação. Além disso, estão presentes erosões e escoriações com incrustações hemorrágicas. No tronco, encontram-se focos predominantemente extensos, confluentes e inflamados, que podem curar hiperpigmentados. Uma forma especial na infância e adolescência é a piedade alba: o eritema inflamatório ou cura com hipopigmentação ou só ocorre hipopigmentação, especialmente nas flexões, sem eczema prévio. Esta forma é auto-limitada até à idade adulta com boa resposta à terapia local de nutrição e anti-inflamatória suave. O eczema do couro cabeludo é particularmente angustiante e, para além de vermelhidão, descamação e prurido, pode também levar à perda temporária de cabelo.

Nos adultos, as lesões cutâneas com comichão nodular estão frequentemente presentes. Outras formas de AD em qualquer idade manifestam-se como quelite, perlèche, pulpitis sicca, eczema vulvar ou eczema crónico das mãos e pés (Fig. 4).

Diagnósticos

O diagnóstico de AD é feito principalmente clinicamente com base na história médica e nos sintomas acima enumerados. Até agora, não existem parâmetros laboratoriais ou biologicamente determináveis moleculares que possam provar claramente o diagnóstico de AD.

Os critérios diagnósticos para atopia e AD, que foram compilados por Hanifin e Rajka em 1980 [1], são portanto úteis. Posteriormente foram revistas por H. C. Williams [2] e revistas por Diepgen et al. [3] complementado. Para que um diagnóstico possa ser feito, pelo menos três dos critérios maiores e três dos menores devem ser preenchidos (Quadro 1).

Para documentar o curso da doença, é aconselhável registar os parâmetros de actividade da doença, por exemplo, através de uma pontuação cutânea, como SCORAD.

Como testes laboratoriais complementares, a determinação do nível total de IgE e a detecção de um eosinófilo sanguíneo podem ser úteis. Além disso, a determinação de anticorpos IgE específicos também é útil em casos de suspeita clínica de, por exemplo, intolerâncias alimentares. A determinação acrítica de vários anticorpos IgE específicos possíveis de, por exemplo, alimentos ou aeroalérgenos sem relevância clínica, conduz frequentemente a mais incerteza entre os afectados do que a um apoio construtivo.

No futuro, o método microarray, uma determinação de um grande painel de diferentes alergénios, desempenhará um papel mais importante. No entanto, também aqui a relevância clínica é decisiva para o início de terapias ou, no caso dos alimentos, de uma dieta.

Os testes cutâneos são mais capazes do que os testes laboratoriais de detectar a sensibilização relevante de uma pessoa a um alergénio. Isto requer que o teste seja realizado em pele não afectada e que a pele seja capaz de ser testada (ou seja, por exemplo, que não seja tomado nenhum medicamento que possa influenciar a capacidade de testar). Apenas um teste de provocação pode provar se existe de facto uma sensibilização relevante. E uma dieta por omissão no caso de uma suspeita de alergia alimentar só seria conclusiva quando os sintomas diminuem ou até desaparecem.

Conclusão para a prática

• A maioria das pessoas com dermatite atópica (AD) são diagnosticadas nos primeiros dois anos de vida.
• A causa exacta desta doença multifactorial não é clara na sua integridade, mas uma combinação de perturbações externas e internas pode ser considerada certa.
• A patogénese determina o aspecto clínico: pele seca, vermelha, sensível, bem como inflamada e comichão grave. Dependendo da faixa etária, podem ser observadas diferenças de expressão.
• O diagnóstico da doença de Alzheimer é feito principalmente a nível clínico.

Literatura:

1. Hanifin JM, Rajka G: Características diagnósticas da dermatite atópica. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-47.
2. Williams HC, et al: Os critérios de diagnóstico do grupo de trabalho do Reino Unido para a dermatite atópica. I. Derivação de um conjunto mínimo de discriminadores para a dermatite atópica. Br J Derm 1994; 131: 383-396.
3. Diepgen TL et al: Desenvolvimento e validação de pontuações de diagnóstico para dermatite atópica incorporando critérios de qualidade de dados e utilidade prática. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1031-1038.

Leitura adicional:

• Ong PY, et al: Peptídeos antimicrobianos endógenos e infecções da pele em dermatite atópica. N Engl J Med 2002; 347: 1151-1160.
• Palmer CN, et al.: Variantes comuns de perda de função da barreira epidérmica da área de filagreira proteica principal factor predisponente para a dermatite atópica. Nat Genet 2006; 38: 441-446.
• Abels C, Proksch E: Terapia de eczema atópico. Dermatologista 2006; 57: 711-725.
• Bieber T: Dermatite atópica. Novo Engl J Med 2008; 358: 1483-1494.
• Darsow U, et al: ETFAD/EADV eczema tasc force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 317-328.
• Werfel T, et al: Guideline Neurodermatitis. 2008; http://awmf-online.de
• Dondi A, et al: A passagem da dermatite atópica não associada a IgE para a dermatite atópica associada a IgE ocorre cedo na vida. Alergia 2013; 68: 259-260.
• De Marco, et al: A exposição fetal a eventos de stress materno aumenta o risco de ter asma e doenças atópicas na infância. Pedatr Allergy Immunol 2012; 23: 724-729.
• Carson CG, et al: O consumo de álcool na gravidez aumenta o risco de dermatite atópica da criança. O estudo de coorte de nascimento prospectivo COPSAC de uma população de alto risco. PLoS one 2012; 7: e42710.