Situação atual na prática clínica

Existem provas de nível 1 do benefício da BT adicional no cancro do endométrio, do colo do útero e da mama. Por exemplo, é parte integrante do conceito de terapia para o carcinoma do endométrio do grupo de risco intermédio a elevado, bem como para a radio/quimioterapia definitiva do carcinoma do colo do útero. No entanto, também pode ser utilizada para muitas outras indicações com o objetivo de preservar órgãos em caso de recorrência ou para fins paliativos.

Estão disponíveis dados aleatórios sobre os benefícios da braquiterapia (BT) para numerosas localizações tumorais. No entanto, em termos de frequência de utilização, podem destacar-se três indicações importantes na Suíça para as quais existem provas de nível 1, não só em termos de melhoria do controlo local, mas também da sobrevivência global e da qualidade de vida (Quadro 1). Depois de os conceitos básicos da braquiterapia terem sido ensinados na primeira parte do artigo de revisão, esta segunda parte centrar-se-á na utilização clínica das formas mais comuns de BT. Existem também numerosos estudos aleatórios positivos para o carcinoma da próstata, por exemplo, como reforço de dose para perfis de risco intermédio e elevado, o que apoia a sua utilização regular a nível internacional. Em muitas outras entidades (como os tumores ORL, o carcinoma do esófago, anal e rectal), a BT pode ser utilizada, em particular, com o objetivo de preservar órgãos ou para paliação, com base em pequenos estudos prospectivos, mas sobretudo retrospectivos.

Carcinoma endometrial

Indicação e situação dos dados: A cirurgia como histerectomia com anexectomia, com ou sem estadiamento linfonodal cirúrgico, é a terapia de escolha para o carcinoma do endométrio (CE). A utilização de opções de terapia adjuvante depende do perfil de risco pós-operatório e consiste em BT vaginal utilizando um cilindro vaginal (VZ) com ou sem radioterapia pélvica percutânea (radioterapia de feixe externo , EBRT) e quimioterapia adjuvante. A estratificação de risco clássica e puramente clínico-histopatológica da CE, baseada na profundidade de infiltração do tumor no miométrio (estádio pT), no grau de diferenciação do tumor (G1-G3) e no subtipo histológico (endometróide vs. não endometróide), foi alargada pela classificação molecular, que está agora também integrada nas actuais orientações [1,2]. A classificação molecular resulta numa mudança para um perfil de risco mais baixo ou mais elevado em comparação com a classificação clássica, especialmente na presença de uma mutação POLE (“DNA polimerase epsilon”) (excelente prognóstico) ou de uma mutação p53 (pior prognóstico). No entanto, o papel preditivo da estratificação molecular para a radioterapia ainda é pouco claro. As terapias adjuvantes reduzem o risco de recorrência na CE e, em determinadas situações, também a sobrevivência global; a contribuição individual da radioterapia ou da quimioterapia não pode ser claramente indicada, apesar de vários grandes estudos aleatórios (especialmente porque as definições das categorias de risco diferem ligeiramente em cada caso). Existe consenso quanto à indicação de BT adjuvante para CE com um perfil de risco intermédio ou elevado. De uma forma mais concreta e algo simplificada, o tratamento com VZ deve assim ser recomendado num doente em estádio precoce com pT1b e/ou um grau de diferenciação profundo (G3), a partir de qualquer estádio ≥pT2 ou na presença de uma mutação p53 [1,2].

Na situação rara de doentes com CE clinicamente inoperáveis, a radioterapia primária que consiste em radiação percutânea pélvica seguida de BT intra-uterina é uma opção de tratamento com remissão completa duradoura. No caso de recidivas loco-regionais, a BT intersticial pode muitas vezes ser utilizada de forma curativa mesmo em doentes pré-irradiados. No entanto, a seguir, apenas será discutida a implementação prática do cenário adjuvante mais comum.

Aplicação prática: A BT intravaginal adjuvante com VZ é oferecida em muitos centros em toda a Suíça. A principal zona de risco pós-operatório de recidiva local, para além da cicatriz de assentamento, é a zona superior da vagina, razão pela qual se recomenda o tratamento do terço ou metade proximal da vagina (normalmente 3-5 cm). A inserção do aplicador é efectuada em posição de litotomia e é comparável à inserção de um espéculo de exame para a doente. O diâmetro da VZ é selecionado de acordo com a anatomia individual. Com base na espessura da parede vaginal, a dose é normalmente doseada a 5 mm de profundidade do tecido e o comprimento da irradiação é adaptado ao respetivo comprimento vaginal (Fig. 1). Após cada fração de radiação, que demora apenas alguns minutos graças à técnica de pós-carregamentoHDR (high-dose rate), o VZ é removido. O processo completo de tratamento demora meia hora. Dependendo se o planeamento de radiação guiado por imagens é realizado durante a inserção inicial, o tempo total de tratamento pode ser prolongado em 1-2 horas. O fracionamento da dose (número de sessões e quantidade de dose individual) depende do facto de a BT vaginal ser realizada isoladamente ou em combinação com EBRT pélvica prévia, mas o procedimento técnico é o mesmo (Tabela 1).

O perfil de efeitos secundários é favorável, sendo muito raros os efeitos secundários agudos ou tardios clinicamente relevantes. O efeito secundário mais significativo a longo prazo do encurtamento e da constrição vaginal pode ser reduzido ou em grande parte evitado através da utilização regular de dilatadores vaginais e de medidas tópicas.

Carcinoma do colo do útero

Indicação e situação dos dados: A radioquimioterapia combinada definitiva (RCT) é a norma internacional para qualquer carcinoma avançado do colo do útero. É composto por um min. 5 semanas de irradiação pélvica com quimioterapia concomitante (à base de platina) seguida de BT como saturação de dose (boost) [3,4]. Especificamente, os estádios dos tumores no carcinoma do colo do útero são descritos como “avançados” se forem localmente extensos ou se houver envolvimento dos gânglios linfáticos. Os carcinomas do colo do útero localmente avançados têm um tamanho de tumor >4 cm (cT1b3), envolvimento vaginal extenso ou paramétrios infiltrados (≥cT2b). A decisão de tratamento é limítrofe nos estádios avançados iniciais cT1b2 (tumores mais pequenos, 2-4 cm) e cT2a (envolvimento vaginal limitado). Neste caso, a cirurgia pode ser uma boa alternativa ao ECR definitivo com cirurgiões experientes e em hospitais centrais [3,4]. A combinação de cirurgia radical e radioterapia pós-operatória deve ser evitada sempre que possível, uma vez que aumenta significativamente a morbilidade e não confere uma vantagem na sobrevivência global. Este facto sublinha a importância do diagnóstico inicial para se poder avaliar da melhor forma possível se existe um estádio inicial e se a cirurgia está indicada, ou se o tumor está avançado e deve ser tratado com RCT definitivo. A BT é raramente utilizada no contexto da radioterapia pós-operatória.

Aplicação prática: A BT do carcinoma do colo do útero requer mais conhecimentos especializados e uma equipa de tratamento global bem coordenada, razão pela qual as doentes são frequentemente atribuídas a hospitais centrais para este efeito. Estão disponíveis várias técnicas de implantação, sendo os aplicadores comerciais utilizados na Suíça. Estes consistem em dois componentes: um pino intrauterino que é inserido através do canal cervical e, por conseguinte, colocado intrauterino, e um componente endovaginal (um anel ou dois ovóides) que se apoia no colo do útero (ver Figura 2, Parte 1 deste artigo de revisão). No caso de resíduos parametriais e/ou vaginais extensos após várias semanas de RCT percutânea, recomenda-se a utilização de aplicadores intersticiais adicionais para uma cobertura ideal do tumor. Estes cateteres intersticiais podem ser inseridos a partir do exterior, utilizando uma disposição de orifícios no anel inserido, num ângulo predefinido e à distância desejada, de forma direccionada. Entram no tecido paramétrico ao nível do fórnix vaginal e aumentam assim a distribuição lateral da dose em cerca de 2 cm, o que permite tratar também os paramétrios. Se forem utilizados aplicadores intersticiais, esta é a chamada braquiterapia intra-uterina e intersticial combinada. O tempo total de tratamento (calculado a partir do início da primeira radioterapia percutânea) deve ser de <50 dias [5]. Um regime de tratamento comum prevê 4 fracções de 7 Gy cada (Tab. 1), sendo que o período durante o qual estas são aplicadas também depende dos recursos logísticos da clínica.

Apenas a inserção do aplicador é efectuada sob anestesia (anestesia por intubação ou anestesia espinal). Para a imagiologia, o planeamento da radiação e a radioterapia subsequentes, o doente deita-se na cama com o aplicador. Normalmente, este é removido imediatamente após o tratamento, para o qual é frequentemente suficiente uma analgesia básica. No total, uma fração tem a duração de meio dia em ambulatório.

Carcinoma da mama

Indicação e situação dos dados: O papel da RT adjuvante no carcinoma da mama ganhou importância devido à utilização generalizada da cirurgia conservadora da mama. A BT intersticial é oferecida para o carcinoma da mama (1) como irradiação parcial da mama isolada no pós-operatório, (2) como saturação da dose local do leito tumoral juntamente com radioterapia percutânea ou (3) na situação de recorrência de doentes previamente irradiados.

A irradiação parcial da mama (PBI) isolada como alternativa à irradiação total da mama é uma estratégia de redução de escala estabelecida para o cancro da mama inicial com um baixo risco de recorrência após a excisão completa do tumor. O volume de irradiação é reduzido para o leito tumoral alargado, resultando num perfil de toxicidade mais favorável, com melhor qualidade de vida e não inferioridade em termos de controlo local ou sobrevivência global [6]. Estão atualmente disponíveis dados prospectivos sobre outras técnicas de PBI (por exemplo, também tratamento intra-operatório com radiação única ou PBI percutâneo), alguns com bons resultados, mas a melhor evidência com o tempo de seguimento mais longo é observada para a BT intersticial aqui descrita [6,7].

O volume de irradiação e a técnica para o boost de BT intersticial são normalmente os mesmos que para a irradiação parcial da mama. Em contraste com isto, no entanto, o BT boost é utilizado em combinação com a irradiação percutânea de todo o peito, pelo que é normalmente uma forma de escalada terapêutica desejada em situações de alto risco. A vantagem oncológica do reforço de BT em relação a outras formas de reforço de dose não pôde ser claramente demonstrada numa comparação prospetiva cabeça-a-cabeça [8]. Independentemente da técnica de radioterapia, o boost no cancro da mama consegue uma redução da taxa de recorrência local (especialmente em doentes mais jovens) sem influenciar a sobrevivência global.

Na situação de recidiva, a BT intersticial pode ser novamente proposta como adjuvante da abordagem de conservação da mama. Avaliações retrospectivas maiores obtiveram resultados oncológicos que são pelo menos equivalentes à mastectomia de resgate com boa tolerabilidade.

Aplicação prática: Os passos da técnica de implantação e o planeamento da radiação são descritos em pormenor nas orientações para efeitos de normalização [9,10]. Os aplicadores para o multicateter BT podem ser colocados durante ou após a operação (sob anestesia geral ou local). As agulhas-guia são inseridas no leito tumoral da mama operada através dos chamados gabaritos (gabaritos de plástico com disposição de orifícios pré-fabricados) em intervalos regulares e paralelos em 2-4 planos, guiados pela imagem. Depois disso, os cateteres de plástico são puxados através das agulhas-guia ocas e as agulhas rígidas são retiradas. Os botões nos respectivos pontos de saída da pele garantem que os aplicadores não se movem durante o tempo de tratamento. O volume alvo a irradiar é definido como uma margem de 2 cm em torno do leito tumoral direto, que é localizado tendo em conta as imagens pré-operatórias, a cicatriz cirúrgica e os clipes cirúrgicos. A parede torácica e a pele são deixadas de fora do volume alvo. A irradiação subsequente tem lugar ao longo de alguns dias com, classicamente, duas fracções de irradiação por dia.

Os efeitos secundários peri-intervencionais raramente incluem infeção, hemorragia ou dor. Na fase aguda, a IBP com BT provoca menos reacções cutâneas em comparação com a irradiação percutânea de todo o peito, e também no seguimento mais longo, após >10 anos, a tolerância da BT é favorável, com uma redução da incidência de fibrose mamária grave [6].

Para cada uma das indicações de RT enumeradas, existem alternativas de tratamento não invasivo para o cancro da mama. A vantagem dosimétrica da BT com preservação dos tecidos circundantes (pele, coração e pulmões) é clara e demonstrou estar correlacionada com uma menor taxa de efeitos secundários tardios e uma melhor cosmética em muitos doentes. Além disso, a dose de radiação mais elevada por fração, que é possível graças ao gradiente de dose acentuado, permite uma duração total de tratamento logisticamente favorável inferior a uma semana (Fig. 1) . O carácter minimamente invasivo da BT deve ser confrontado com estas vantagens e deve ser discutido com o doente se o perfil de risco for apresentado.

Mensagens Take-Home

• Existem provas de nível 1 do benefício da BT adicional no cancro do endométrio, do colo do útero e da mama.
• A irradiação parcial da mama com BT intersticial deve ser proposta a doentes de baixo risco após cirurgia conservadora da mama, uma vez que reduz os efeitos secundários radiogénicos na pele, nos pulmões e no coração.
• A BT é parte integrante do conceito de terapia para o carcinoma do endométrio do grupo de risco intermédio a elevado, bem como para a radio/quimioterapia definitiva do carcinoma do colo do útero.
• Em muitas outras indicações, a BT pode ser utilizada para a preservação de órgãos na situação de recorrência ou para paliação.

Literatura:

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2. Harkenrider MM, Abu-Rustum N, Albuquerque K, et al.: Radiation Therapy for Endometrial Cancer: An American Society for Radiation Oncology Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2023; 13(1): 41–66.
3. Cibula D, Pötter R, Planchamp F, et al.: The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer 2018; 28(4): 641–655.
4. Chino J, Annunziata CM, Beriwal S, et al.: Radiation Therapy for Cervical Cancer: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2020; 10(4): 220–234.
5. Pötter R, Tanderup K, Schmid MP, et al.: MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol 2021; 22(4): 538–547.
6. Strnad V, Polgár C, Ott OJ, et al.: Accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy compared with whole-breast irradiation with boost for early breast cancer: 10-year results of a GEC-ESTRO randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2023; 24(3): 262–272.
7. Offersen BV, Alsner J, Nielsen HM, et al.: Partial Breast Irradiation Versus Whole Breast Irradiation for Early Breast Cancer Patients in a Randomized Phase III Trial: The Danish Breast Cancer Group Partial Breast Irradiation Trial J Clin Oncol. 2022; 40(36): 4189–4197.
8. Poortmans P, Bartelink H, Horiot JC, et al.: The influence of the boost technique on local control in breast conserving treatment in the EORTC “boost versus no boost” randomised trial. Radiother Oncol 2004; 72(1): 25–33.
9. Strnad V, Hannoun-Levi J-M, Guinot J-L, et al.: Recommendations from GEC ESTRO Breast Cancer Working Group (I): Target definition and target delineation for accelerated or boost Partial Breast Irradiation using multicatheter interstitial brachytherapy after breast conserving closed cavity surgery. Radiother Oncol 2015; 115(3): 342–348.
10. Strnad V, Major T, Polgar C, et al.: ESTRO-ACROP guideline: Interstitial multi-catheter breast brachytherapy as Accelerated Partial Breast Irradiation alone or as boost – GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group practical recommendations. Radiother Oncol 2018; 128(3): 411–420.

InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(3): 6–9