Se as dores nas costas se tornam crónicas, isto resulta não só em custos directos (consultas, diagnósticos, terapia) mas também em custos indirectos elevados (perda de horas de trabalho, pressão sobre o sistema social). Segundo os conhecimentos científicos actuais, uma abordagem multimodal baseada no modelo bio-psico-social é superior a um conceito de tratamento unidimensional da dor crónica.
O termo “dor nas costas não específica” descreve uma condição basicamente benigna. Em contraste com a dor específica, onde existe uma causa diagnosticável para a dor (por exemplo, tumor, infecção, fractura, disco escorregadio, etc.), não se podem obter indicações claras de uma causa específica para a dor não específica. As dores lombares inespecíficas não devem portanto ser consideradas como uma desordem local de um ou mais segmentos de movimento, mas como uma síndrome complexa de dor e desconforto [1].
Normalmente, as dores nas costas são auto-limitadas. A taxa de recuperação de dores agudas nas costas é de 90%. Em cerca de 5% dos casos, existe um curso ligeiramente mais longo, e 2-7% dos doentes desenvolvem dor crónica [2].
No contexto das dores nas costas, o termo “crónicas” descreve muito mais do que a mera duração das queixas. Pelo contrário, as dores crónicas nas costas desenvolvem-se lenta e progressivamente na maioria dos casos, sem que uma causa desencadeante seja identificável. Ao longo do tempo, a cronificação conduz a um quadro clínico independente, caracterizado por stress psicológico, sintomas depressivos e falta de mecanismos de processamento [3].
Epidemiologia e consequências socioeconómicas
A epidemiologia das dores lombares é bem estudada em muitos estudos internacionais e nacionais. A prevalência de pontos situa-se entre 12 e 33%, a prevalência de um ano entre 22 e 65% [4]. Além do género (as mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens), o nível de educação é um factor de risco importante para a ocorrência de dores nas costas [5].
As dores nas costas causam custos consideráveis, é uma das doenças mais caras nos países industrializados. O custo total das dores crónicas nas costas é reportado como sendo de 0,7-1,7% do produto interno bruto [6, 7]. Dos custos incorridos, 15% são custos directos para o sistema de saúde, 85% dos custos resultam da perda de produtividade devido à incapacidade de trabalhar [8].
Gestão de dores crónicas não específicas lombalgias
O tratamento óptimo das dores crónicas não específicas das costas consiste num diagnóstico exaustivo, bem como numa terapia multimodal. O objectivo do tratamento é excluir doenças específicas que precisam de ser tratadas, para promover a compreensão da doença e para prevenir comportamentos nocivos. Na melhor das hipóteses, a introdução atempada de medidas somáticas, psicoterapêuticas e de terapia do movimento pode manter ou restaurar a capacidade de trabalhar e prevenir ou reduzir a deficiência.
Diagnósticos
Uma história médica detalhada e um exame clínico abrangente são as pedras angulares do diagnóstico. A anamnese deve incluir informações sobre as características da dor, tais como localização e radiação da dor, início das queixas, desencadeamento, agravamento ou alívio de factores, o decurso do dia, grau de deficiência no desempenho das actividades diárias, bem como indicações de factores de risco psicossociais. É importante encontrar sinais de aviso para uma doença específica tratável, as chamadas “bandeiras vermelhas” (Tab. 1).
O diagnóstico serve também para objectivar as queixas e as perturbações funcionais resultantes como base para o controlo do curso da doença. A utilização de questionários e/ou formulários de documentação normalizados pode ser útil para este fim. O terceiro objectivo do diagnóstico é identificar os factores que representam um risco de cronicidade da dor, as chamadas “bandeiras amarelas” (Tab. 2).
Se não houver indicações de cursos perigosos e outras patologias graves através da cuidadosa anamnese e exame clínico, não são inicialmente necessárias outras medidas de diagnóstico.
Terapia
A terapia das dores crónicas não específicas das costas é orientada, por um lado, para a dor e, por outro lado, para a limitação funcional do paciente. O enfoque está na activação das pessoas afectadas. Em particular, deve ser prestada atenção à presença de factores de risco para a cronificação de dores lombares agudas (“bandeiras amarelas”). O tratamento multimodal e interdisciplinar deve ser iniciado o mais cedo possível, uma vez que os conceitos de tratamento monomodal só são indicados para dor aguda e subaguda [9, 10].
A um nível somático, a melhor evidência existe para a terapia de exercício de qualquer forma. Não foi encontrado nenhum tipo específico de exercício que tenha vantagem sobre qualquer outro tipo (exercício aeróbico, treino muscular, exercícios de alongamento, etc.). Por este motivo, o tipo de exercício deve depender das preferências do paciente [11, 12]. A manipulação/mobilização pode ser benéfica em casos individuais para apoiar a terapia de movimento [13]. Não podem ser recomendados procedimentos não medicamentosos, tais como prescrição de repouso na cama, massagem, terapia de interferência, terapia laser, terapia de campo magnético ou terapia ocupacional. Em particular, nenhum procedimento invasivo, percutâneo ou cirúrgico, foi capaz de mostrar uma melhoria nas dores lombares não específicas.
Para apoiar o tratamento, pode ser útil utilizar a acupunctura e a terapia TENS como métodos adicionais não medicamentosos.
A indicação de terapia medicamentosa em dores crónicas não específicas das costas é uma utilização temporária na fase em que as medidas terapêuticas de activação são implementadas. Neste caso, os analgésicos (tanto os não opióides e opióides como os relaxantes musculares) devem ser tomados de acordo com um horário fixo, e a necessidade de terapia deve ser verificada através da interrupção da administração após apenas alguns dias. Os opiáceos só devem ser considerados se os doentes não responderem aos não opiáceos. No caso de relaxantes musculares (especialmente benzodiazepinas), deve ser dada especial atenção ao considerável potencial de dependência; a utilização crónica de uma benzodiazepina pode também tornar a terapia multimodal activa consideravelmente mais difícil.
Os antidepressivos (especialmente os antidepressivos tricíclicos) são também utilizados para a terapia da dor. No entanto, as preparações desta classe de substâncias não demonstraram ser mais eficazes do que placebo em termos de alívio da dor, melhoria da deficiência funcional e depressão [14].
A nível psico-social, há provas claras de que a terapia cognitiva comportamental, especialmente em combinação com técnicas de relaxamento, pode alcançar uma redução na intensidade da dor [10, 15]. Não são encontradas diferenças de eficácia entre os diferentes tipos de terapia comportamental (baseada, por exemplo, no modelo cognitivo-comportamental, na resposta ou no modelo operante).
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
Em resumo, as melhores provas para o tratamento das dores crónicas não específicas das costas existem para os programas de terapia multimodal [16]. Aqui, a terapia de movimento, por um lado, e a terapia comportamental, por outro, são realizadas e combinadas com técnicas de relaxamento (por exemplo, relaxamento muscular progressivo de acordo com Jakobson) e educação do paciente.
Bibliografia da editora
Tim Reck, MD
