Sono e cognição na velhice

As perturbações do sono bem como do desempenho cognitivo aumentam com a idade. O sono e a cognição estão intimamente interligados. Por conseguinte, o tratamento das perturbações do sono na velhice é de grande importância no que diz respeito à boa funcionalidade quotidiana.

Com o aumento da idade, verifica-se um declínio no desempenho físico e mental. As alterações nos processos metabólicos e o aumento da ocorrência de doenças são responsáveis por isso. Ambos os factores afectam o sono, bem como o desempenho cognitivo: As perturbações do sono aumentam com a idade, enquanto que a aptidão mental diminui. O sono – especialmente as suas partes individuais – está intimamente relacionado com isto.

Como o sono muda com a idade

Com o aumento da idade, o sono torna-se mais curto e mais leve. A objectificação destas perturbações observáveis do sono através de uma derivação do EEG do sono mostra que a continuidade do sono é caracterizada por uma menor eficiência do sono com um tempo mais longo para adormecer e fases mais frequentes de vigília nocturna. O sono é menos profundo do que na idade adulta jovem, as fases leves do sono não-REM (fases 1 e 2) ocorrem com mais frequência, e o sono profundo, bem como o sono REM, embora menos pronunciado do que o sono profundo, diminuem com a idade [1,2] (Tabela 1).

A regulação do sono-despertar e a regulação do sono não-REM e REM estão sujeitas a processos neuroquímicos e neuroendócrinos que estão acoplados a processos circadianos e homeostáticos. O cortisol é de grande importância para o primeiro e a hormona de crescimento (GH) para o segundo. Ambas as hormonas são reguladas centralmente por neuropeptídeos, que incluem a hormona libertadora de hormonas de crescimento (GHRH), somatostatina, CRH e vasopressina [3,4]. Com a idade, a actividade secretora do componente GH-GHRH diminui, tornando o sono dos não-REM menos profundo. Estas alterações em ambos os eixos neuroendócrinos estão associadas a um sono mais leve e mais curto com fases de vigília aumentadas, bem como a um sono menos profundo na velhice (Fig. 1).

A componente circadiana da regulação do sono também muda com a idade. Os ritmos circadianos da temperatura corporal central, melatonina e cortisol são deslocados para a frente em cerca de uma hora nas pessoas mais velhas (“avanço de fase”) com uma amplitude mais plana, reduzida em até 30% [5]. Isto também leva a um sono mais leve e inquieto com despertares precoces. A redução da actividade neuronal no núcleo supraquiasmático, o pacemaker circadiano endógeno, é considerada a base neuropatológica desta alteração circadiana [6].

Como resultado destas alterações relacionadas com a idade na secreção hormonal associada ao sono do cortisol e da hormona de crescimento, bem como do ritmo circadiano alterado, existe uma maior susceptibilidade a perturbações do sono causadas por factores exógenos (factores de stress).

A “aptidão” cognitiva também declina

Para além da função de memória pura, o desempenho cognitivo inclui também as funções de atenção, competências linguísticas, funções executivas no sentido de planeamento e de resolução de problemas de pensamento e acção, bem como competências visuais-construtivas ou de orientação e velocidade psicomotora [7].
A alteração do desempenho cognitivo afecta os componentes individuais da cognição de diferentes formas como parte do processo normal de envelhecimento: o desempenho da memória de trabalho e da memória episódica (conhecimento sobre experiências subjectivas) diminui. Menos afectados são a memória semântica, a memória autobiográfica, a recordação de informação previamente aprendida e a memória emocional [8,9].

Em contraste, o acesso ao conteúdo da memória semântica, que diz respeito ao conhecimento factual ou “conhecimento sobre o mundo”, bem como a velocidade de acesso ao mesmo, não parece ser prejudicado [10]. Uma excepção é a informação semântica, que é aprendida recentemente. Tal como a informação episódica, está sujeita a um efeito de idade [11].

Presume-se que uma capacidade reduzida do circuito frontostriatal seja o substrato neuropatológico para as alterações cognitivas no envelhecimento saudável, enquanto as alterações no sistema de memória temporal medial são vistas como a base para as perturbações cognitivas na doença de Alzheimer [8,9]. A nível neuroquímico e neuroendócrino, especialmente a secreção de cortisol e as alterações na neurotransmissão dopaminérgica e colinérgica estão estreitamente relacionadas com a função da memória declarativa (inclui memória semântica, episódica e autobiográfica) nos idosos [9,12,13].

Em contraste com a memória declarativa, a memória procedimental – a aprendizagem de sequências automáticas complexas de acções como o esqui – é largamente independente das estruturas hipocampais [14] e é apenas ligeiramente prejudicada com a idade, embora a aquisição seja mais lenta [11]. As regiões neuropatológicas, neostriatais e cerebelares são de particular relevância, mostrando uma redução do volume e da taxa de glicose metabólica relacionada com a idade [15–18].

O desempenho em tarefas executivas, tais como o teste de realização de trilhos, mostra um claro efeito de idade, especialmente no que diz respeito à velocidade [19]. O córtex pré-frontal, em particular, é considerado como o substrato neurobiológico geral para tal. Além disso, há uma redução geral contínua da velocidade dos processos cognitivos na velhice, especialmente a partir da idade de sessenta anos [20].

Como estão relacionados o sono e a memória?

O sono perturbado leva a uma deterioração do desempenho cognitivo [21,22]. Isto pode afectar todas as dimensões cognitivas, mas preferencialmente a memória episódica, a memória de trabalho e as funções executivas [23].

Estudos anteriores sobre temas saudáveis já demonstraram que a actividade neurofisiológica das fases individuais do sono está intimamente ligada a aspectos específicos das funções cognitivas [24,25]. Com poucas excepções, é encontrada em particular uma correlação entre o desempenho do sono e a memória declarativa. Isto mostra uma correlação entre a frequência dos fusos do sono e o sono profundo com a consolidação da memória [26,27]. O conteúdo da memória emocionalmente tonificado parece beneficiar particularmente do sono não perturbado, mas parece estar associado a fases REM em vez de sono profundo [28]. As interacções entre o córtex pré-frontal e o hipocampo, que podem ser interpretadas como transferência de memória do hipocampo para o neocórtex, desempenham aqui um papel particularmente importante [29].

A observação de que a privação do sono leva a uma supressão da potenciação e neurogénese a longo prazo no hipocampo [30], apoia esta suposição. Uma curta sesta durante o dia também tem efeitos positivos na consolidação da memória declarativa [31,32].

Para a memória processual, são encontradas associações com estágio de sono 2 [33,34] e sono REM [35]. Após a privação do sono na segunda metade da noite, os sujeitos saudáveis mostraram um desempenho de memória processual mais fraco do que sob sono imperturbável. Em contrapartida, a privação do sono na primeira metade da noite não tem qualquer efeito no desempenho da memória processual [26]. Uma curta sesta tem um efeito positivo [36,37], desde que inclua o sono REM [38].

Estes resultados apontam para um papel activo do sono na formação da memória – no sentido de promover a consolidação da memória.

Encaixar mentalmente através do sono profundo

Num grande estudo longitudinal (mais de 6.000 pessoas com mais de 65 anos de idade sem deficiência cognitiva), após três anos de observação, a deficiência cognitiva ocorreu principalmente naqueles que tinham relatado um distúrbio do sono na linha de base [39]. As funções executivas, em particular, parecem deteriorar-se durante o processo de envelhecimento. Podem ser ainda agravadas pela privação (experimental) do sono ou mesmo por uma perturbação do sono (cronicamente existente) [40].

Outras perdas associadas ao sono afectam as funções de atenção e vigilância. Estudos individuais dão indicações de que a consolidação da memória dependente do sono é prejudicada com o aumento da idade, mas foram capazes de mostrar que os idosos que têm uma certa quantidade de sono profundo também têm consolidação da memória [41]. Por conseguinte, pensa-se que a redução do sono profundo está relacionada com a redução do desempenho cognitivo, especialmente das funções executivas [40].

Perturbação do sono e redução da cognição: alguns quadros clínicos

Para além da susceptibilidade de desenvolver insónia primária com o aumento da idade, a ocorrência de insónia como consequência de outras doenças físicas (por exemplo, síndromes de dor, distúrbios metabólicos, doenças respiratórias ou cardiovasculares) e psiquiátricas (por exemplo, depressão, distúrbios de ansiedade) também aumenta. Deve também ter-se em conta que o tratamento destas doenças com medicamentos também pode ter efeitos no sono (por exemplo, preparações teofílicas para a asma brônquica) [42].

O desenvolvimento da insónia na velhice poderia ser demonstrado pelo estudo longitudinal EPESE. Após um acompanhamento de três anos, 57% dos idosos relataram pelo menos uma perturbação crónica do sono, especialmente uma dificuldade em adormecer e manter-se adormecidos [43]. Outras análises de dados mostraram uma forte associação entre insónia e a ocorrência de estados de humor depressivos, distúrbios respiratórios, saúde precária ou incapacidade física. Resultados semelhantes podem ser encontrados para a Suíça [44]. Além disso, existem perturbações específicas do sono primário, tais como a síndrome das pernas inquietas (RLS) ou perturbações respiratórias relacionadas com o sono [45,46], que podem levar a outras deficiências no desempenho cognitivo [47].

Para além destas perturbações primárias ou secundárias do sono, as doenças psiquiátricas, especialmente as neuropsiquiátricas, em que tanto as perturbações da cognição como as perturbações do sono fazem parte da sintomatologia, também se encontram na população idosa. Antes de mais, aqui estão a depressão, as várias demências e a doença de Parkinson, incluindo o distúrbio do comportamento do sono REM.

Depressão na velhice: Ao lado da demência, a depressão é o quadro clínico mais comum em geriatria e neuropsiquiatria. Se incluirmos também episódios de depressão ligeira, são dadas prevalências de até 25% em vários estudos [48]. Na depressão, há uma mudança característica no perfil do sono, que se caracteriza por um período prolongado de adormecer, uma perturbação do sono durante a noite e o despertar precoce. A arquitectura do sono mostra uma redução no sono profundo e um aumento e avanço no sono REM [49,50].

As perturbações cognitivas que têm sido descritas em doentes com depressão na velhice são perturbações da atenção e da função psicomotora, da função executiva, da aprendizagem verbal e visual e da memória [51]. Estas perturbações estão associadas a taxas de recaída mais elevadas e a um curso mais instável [52]. As perturbações crónicas do sono estão também associadas a um risco de depressão até quatro vezes maior [53].

Pode assumir-se que a continuidade perturbada do sono e o sono profundo reduzido têm um efeito negativo na cognição, aqui predominantemente a consolidação da memória associada ao sono, em pacientes com depressão. Isto também foi demonstrado num estudo sobre a consolidação da memória associada ao sono em doentes depressivos, na medida em que, ao contrário dos sujeitos saudáveis, não houve ganho de aprendizagem nocturna numa tarefa aprendida antes de dormir [54] (Fig. 2).

Diminuição cognitiva ligeira (ICM) e demência: Os pacientes com demência também sofrem frequentemente de perturbações do sono. O grupo mais estudado é o dos pacientes com demência de Alzheimer. Para além de uma perturbação na continuidade do sono, outras características incluem uma redução do sono REM durante a noite, um sono mais leve e, em alguns destes pacientes, uma redução do sono profundo e um menor número de fusos de sono [55,56]. Em estudos sobre a relação entre os parâmetros EEG do sono e a cognição neste grupo de pacientes, foi encontrada uma estreita associação entre um desempenho cognitivo mais fraco, especialmente na memória declarativa, e a redução da actividade do fuso [57] e a redução da fase 2 [58].

Além disso, foi demonstrado que as perturbações do sono de longa duração não só levam a perturbações cognitivas, mas também a um aumento da incidência de demência manifesta [59,60]. Uma possível base para esta observação poderia ser a ligação recentemente encontrada entre a ocorrência de beta amilóide (Aβ como substrato neuropatológico da demência de Alzheimer) com uma duração de sono reduzida ao longo dos anos (<6 horas) em pessoas idosas [61]. Como mecanismo possível, discute-se que devido à perturbação do sono, o cérebro já não pode cumprir a sua função de eliminação de metabolitos tóxicos, como Aβ e tau através do sistema glymphatic A à noite [62].

Doença de Parkinson e distúrbio do comportamento do sono REM (RBD): O RBD caracteriza-se pela falta de inibição do tónus muscular fisiologicamente reduzido no sono REM e por um aumento da actividade muscular associada. Como resultado, os movimentos motores ocorrem durante o sono REM. Isto conduz à actuação por conteúdos de sonho até comportamentos prejudiciais para os outros ou para si próprio [63]. A RBD, que é uma das parassónias, pode ser vista como um sintoma da doença de Parkinson ou demência corporal de Lewy. No entanto, também pode ocorrer sintomaticamente no caso de novos danos cerebrais de qualquer tipo (isquemia, tumores, EM), através de processos inflamatórios ou também sob a administração de certos medicamentos (por exemplo, antidepressivos). Além disso, tem sido descrito como um quadro clínico isolado no sentido de RBD idiopático (iRBD) [64].

Problemas de sono adicionais na RBD tendem a ocorrer no curso avançado da doença e caracterizam-se por uma redução significativa do tempo total de sono. Além disso, os défices cognitivos ocorrem principalmente ao nível da memória declarativa e da construção visual, bem como em funções executivas [65]. Para além da possível presença de DRB, os distúrbios do sono que ocorrem em doentes com DP dependem tanto da duração como da gravidade e progressão da doença [64]. Para além de uma redução da eficiência do sono ou do tempo total de sono, ocorre também uma perturbação da arquitectura do sono [66,67]. A nível cognitivo, os pacientes com DP desenvolvem regularmente défices em partes das funções executivas, memória de trabalho e memória declarativa. Em até 50% dos pacientes, a demência desenvolve-se durante o curso da doença [68,69].

Uma vez que os domínios sensíveis ao sono e ao desempenho cognitivo são prejudicados em ambas as doenças, pode assumir-se que existe aqui uma ligação.

Conclusões e perspectivas

A estreita relação entre sono e desempenho cognitivo sugere um melhor desempenho cognitivo com boa continuidade do sono e uma arquitectura de sono não perturbada com distribuição fisiológica e suficiente do sono profundo, sono REM e outras estruturas do sono, tais como fusos de sono.

As perturbações do sono bem como o desempenho cognitivo aumentam globalmente com a idade. A perturbação do sono pode ser um factor relevante para o desenvolvimento de perturbações cognitivas até à demência, depressão e outras doenças somáticas (perturbações metabólicas, síndrome metabólica). Por esta razão, as perturbações do sono em pessoas mais velhas devem ser detectadas rapidamente e tratadas de forma consistente. Isto também se aplica a pacientes com as doenças anteriormente descritas que têm perturbações do sono e da cognição como sintomas.

Mensagens Take-Home

A influência do sono no desempenho cognitivo é empiricamente comprovada. Não só a fase de adormecer e dormir, mas também as fases de sono profundo e REM, bem como microelementos como fusos do sono e complexos K estão intimamente relacionados com funções cognitivas específicas.
Vários parâmetros de alteração do sono como parte do processo de envelhecimento. Há provas de que isto interage com um declínio do desempenho cognitivo relacionado com a idade.
De particular relevância são as perturbações do sono que desempenham um papel nas doenças com funções cognitivas debilitadas que ocorrem mais frequentemente na velhice, tais como a demência e a depressão na velhice.

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