No âmbito do programa deste ano Congresso Suíço de Oncologia e Hematologia (SOHC), que teve lugar praticamente pela primeira vez de 18 a 21 de Novembro, o PD Dr. Bernhard Gerber, Médico Chefe de Hematologia do Hospital Regional de Bellinzona, apresentou experiências e descobertas no tratamento da coagulopatia na COVID-19. Da linha da frente, ele relatou a situação no Ticino, opções terapêuticas e estudos actuais.
Sendo um cantão de língua italiana com proximidade geográfica a Bergamo, o Ticino foi particularmente atingido durante a primeira vaga da pandemia de Corona, em Março. Para além do elevado número de casos, que colocou grandes desafios aos médicos e enfermeiros, houve o facto de quase metade de todas as pessoas que trabalham nas profissões da saúde serem provenientes de países estrangeiros próximos e muitos deles são trabalhadores fronteiriços. Ainda hoje, são relatados mais resultados positivos de testes no Ticino do que na Suíça de língua alemã [1]. Em particular, é notável que do outro lado do Gotardo, um número desproporcionalmente maior de pessoas mais velhas está infectado com o vírus. No Ticino, por exemplo, as pessoas com mais de 70 anos representam pouco menos de um quarto de todas as pessoas afectadas, em comparação com 13% na Suíça como um todo – um factor importante quando se considera que tanto a idade como a fragilidade têm uma influência significativa na taxa de mortalidade. No meio da situação crítica estava e está o Dr. Gerber, que agora falou sobre as suas impressões e deu uma visão do trabalho científico da coagulopatia desencadeada pela SRA-CoV-2.
COVID-19: Não é apenas uma doença pulmonar
Como chefe de hematologia no Hospital Bellinzona, o Dr Gerber lembra-se bem do dia em que foi contactado pelo Professor Casini de Genebra sobre uma possível ligação entre as infecções por SRA-CoV-2 e o aumento do número de tromboses. Era 25 de Março de 2020. Até este ponto, não tinha notado qualquer aumento do risco de trombose em doentes com COVID-19. O que se seguiu, porém, foi uma inundação de informação sobre a coagulopatia associada ao vírus que inundou os meios de comunicação social em particular. Os dados fiáveis do lado científico, por outro lado, tinham sido escassos. Nesta situação extremamente pouco clara, vários peritos italianos e suíços decidiram conjuntamente integrar a profilaxia da trombose na terapia a partir de Abril. Especialmente em doentes hospitalizados, foi utilizada enoxaparina e a progressão do D-dímero foi acompanhada de perto. Um rápido aumento de D-dimers no laboratório foi considerado uma indicação para uma dose mais elevada de tratamento antitrombótico. A tromboprofilaxia também foi considerada para pacientes externos.
A análise desta primeira terapia hematológica para doentes com COVID-19 mostrou que entre os 270 pacientes tratados, não houve nenhuma coagulopatia intravascular disseminada ou trombocitopenia induzida por heparina, mas 14 pessoas sofreram hemorragias graves e 3 morreram mesmo de perda de sangue. O Dr Gerber considera o padrão de hemorragias, que ocorreram quase exclusivamente retroperitoneal ou muscularmente e após mais de duas semanas de hospitalização, excepcional. Um exame mais atento dos dados das unidades de cuidados intensivos revelou também que embora a incidência de trombose venosa profunda tenha diminuído com a anticoagulação, muitos pacientes ainda sofriam de trombose associada a cateteres, especialmente da veia jugular. Além disso, ocorreram mais hemorragias sob uma dose terapêutica mais elevada de anticoagulação e com inibição adicional da agregação plaquetária.
Após o primeiro uso de anticoagulantes no tratamento de doentes com COVID-19 na Suíça, os médicos viram-se agora confrontados com a situação no Verão passado de que a anticoagulação em doses terapêuticas parecia causar um risco demasiado elevado de hemorragia. Por outro lado, houve um grande grito por uma terapia adequada de coagulopatia. Como compromisso, a anticoagulação em dose média ou alta profiláctica durante não mais de dez dias foi utilizada em doentes hospitalizados sempre que possível.
SRA-CoV-2 e os anticorpos antifosfolípidos
Para lançar alguma luz sobre o que ainda é uma situação relativamente pouco clara, o Dr. Gerber e os seus colegas não só investigaram os benefícios e riscos da anticoagulação, como também tentaram compreender patomecanismos relevantes. Foi aqui que os anticorpos antifosfolípidos (aPL AK) entraram em acção. Assim – com base numa publicação no New England Journal of Medicine com apenas três pacientes – 157 pessoas afectadas do hospital Ticino La Carità foram sistematicamente examinadas para detecção de lúpus anticoagulante e aPL AK (2). Enquanto o anticoagulante lúpus foi detectado em 41,6% dos doentes, cerca de 15% testaram positivo para anticorpos aPL. Após três meses, teve lugar um primeiro seguimento. Os dados recolhidos ainda estão a ser analisados, mas a razão lúpus anti-oagulante parece diminuir com o tempo, enquanto que o título AK aPL foi estável ou ligeiramente crescente nas primeiras análises.
Anticoagulação, sim ou não?
Independentemente da causa, os dados de Lausanne mostram que após a introdução da anticoagulação em doentes hospitalizados com COVID-19, a taxa de eventos tromboembólicos diminuiu significativamente, de 7,7 para 3,4 por 1000 doentes por dia. A situação dos dados é ainda mais clara se se olhar para a situação dos doentes que recebem cuidados intensivos isoladamente. Por exemplo, a taxa de eventos tromboembólicos neste grupo de doentes diminuiu de 18,5 por 1000 dias de doentes em Março para 4,9 por 1000 dias de doentes em Abril. Entre os pacientes ambulatórios, a anticoagulação recentemente introduzida apenas reduziu a taxa de incidentes de 6,8 para 5,2 por 100 apresentações.
Para além destes dados impressionantes, ainda não publicados, o Dr Gerber também apresentou resultados de estudos promissores sobre o valor dos d-dimers no diagnóstico. Assim, valores inferiores a 2000 ng/ml mostraram um valor preditivo negativo de 100% para o tromboembolismo venoso e um aumento correspondente foi um preditor extremamente bom para o diagnóstico iminente de um evento. Normalmente, os dímeros D ergueram-se lentamente cerca de cinco dias antes do diagnóstico por imagem.
Nova vaga, novas recomendações, novos estudos
Com as descobertas do Ticino e do Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) , e tendo em conta a literatura actual, o Dr Gerber apresentou também novas recomendações para a anticoagulação da nova onda COVID-19 (tab. 1) . Estes prevêem uma terapia adaptada aos níveis de D-dímeros para pacientes hospitalizados. Sublinhou repetidamente que uma dose altamente profiláctica deve ser reduzida a uma dose profiláctica regular após dez dias no máximo, se possível, para evitar complicações hemorrágicas.
Estão também em curso dois ensaios clínicos, que visam caracterizar com maior precisão a coagulopatia e a sua terapia óptima. Por um lado, o Ensaio COVID-HEP de Genebra compara a tromboprofilaxia com a anticoagulação terapêutica em doentes hospitalizados. Por outro lado, o Julgamento OVID de Zurique está a investigar o benefício da tromboprofilaxia em 1000 pacientes externos. Com novas descobertas, as recomendações irão certamente sofrer também algumas alterações.
Fonte: Congresso Suíço de Oncologia e Hematologia 18-21.11.2020, Sessão On Demand “COVID-19 e Hemostasia – experiência suíça: APL, hemorragia, trombose e tromboprofilaxia”, PD Dr. Bernhard Gerber, Médico Sênior de Hematologia do Hospital Regional Bellinzona, publicado online 9.11.2020
Literatura:
- Gabinete Federal de Saúde Pública FOPH: Covid-19 Suíça: Informação sobre a situação actual, a partir de 13 de Novembro de 2020. www.covid19.admin.ch/de (último acesso em 14.11.2020)
- Zhang Y, et al: Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): e38.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(6): 34-35 (publicado 10.12.20, antes da impressão).
