Status quo e desafios utilizando o exemplo do carcinoma da próstata

Estudos sugerem que a vigilância activa é uma opção de tratamento para tumores com baixo risco de progressão (tumores de baixo risco). A equipa de tratamento deve trabalhar com o doente para determinar estratégias de tratamento com base nas directrizes existentes e nas provas actuais. Na Vigilância Activa, o acompanhamento dos doentes e a monitorização regular são um factor crucial na estratégia de tratamento. Cada vez mais são diagnosticados carcinomas da próstata com base em medições de PSA. Cerca de 90% destes tumores são localizados. Uma grande proporção dos tumores diagnosticados não representa um risco para os doentes em causa; o risco de morbilidade das intervenções é maior para estes doentes do que o risco de morbilidade do tumor.

De acordo com as actuais directrizes (S3 Guideline DGU, EAU Guideline on Prostate Cancer), existem várias opções alternativas para o tratamento do cancro da próstata localizado de baixo risco: prostatectomia radical, radioterapia local, vigilância activa e, dependendo da idade, o conceito de espera vigilante. Vigilância activa (AS) significa o acompanhamento próximo de pessoas diagnosticadas com uma doença durante o seu curso. AS deve ser distinguido de Watchful Waiting (Espera vigilante). Isto inclui estratégias de tratamento sintomático de uma doença no seu curso sem o objectivo de transferir pacientes para a terapia curativa, por exemplo devido à idade avançada e/ou comorbilidades graves. AS deve também ser distinguido da vigilância clínica/de saúde pública, que visa a recolha, análise e interpretação de dados relacionados com a saúde de populações específicas [1].

Vigilância activa para cancros de baixo risco

A análise e interpretação de tratamentos oncológicos para doenças oncológicas seleccionadas em homens perseguiram recentemente o objectivo de evitar o tratamento excessivo com opções terapêuticas invasivas. Especialmente para o cancro da próstata e dos testículos, foram desenvolvidos critérios que não conduzem a nenhum tratamento imediato ou mesmo a nenhum tratamento. Para ambas as entidades, as directrizes de tratamento estipulam que, para além das opções de tratamento estabelecidas (prostatectomia, radioterapia, terapia tumoral baseada em medicamentos, ablação hormonal, orquiectomia), o AS para doenças de baixo risco está também disponível como outra opção de tratamento primário [2,3]. A decisão a favor ou contra o AS como estratégia de tratamento é determinada pela classificação do tumor como “de baixo risco”.

Utilizando o exemplo do carcinoma da próstata, as dificuldades práticas na escolha de um possível tratamento serão demonstradas a seguir. O facto de a classificação do cancro ser ainda – apesar de muitos anos de investigação – caracterizada por uma prática muito heterogénea é demonstrado em estudos actuais [4–11]. Por exemplo, a taxa de pacientes com um tumor de baixo risco caiu de 60% em 2004 para 27% em 2013 – com base nas definições revistas de tumores de baixo risco [12].

Epidemiologia e etiologia

O cancro da próstata é o cancro mais comum nos homens na Suíça [13]. Há uma incidência diferente em populações diferentes: nos EUA, as pessoas de pele escura são mais frequentemente afectadas do que os brancos e estes últimos mais frequentemente do que os asiáticos. Isto sugere uma predisposição genética para o desenvolvimento de carcinoma [9]. Presumivelmente, a predisposição genética é também influenciada e modificada por factores sociodemográficos [14–16]. Por exemplo, a incidência do cancro da próstata aumenta entre os asiáticos que imigram para os EUA. A incidência de cancro da próstata clinicamente não significativo é comparável em todo o mundo, mas existem diferenças para o cancro da próstata clinicamente relevante. Os homens com um parente de primeiro grau com cancro da próstata têm o dobro do risco de desenvolver também cancro da próstata. Se houver vários familiares de primeiro grau com a doença, o risco aumenta 5 a 11 vezes [10,17].

A maioria de todos os carcinomas da próstata surgem provavelmente devido a múltiplos polimorfismos genéticos [10]. A testosterona não é actualmente considerada um agente pré-cancerígeno, mas provavelmente desempenha um papel como promotor de tumores em tumores já progressivos. Os componentes dietéticos afectam o cancro da próstata de muitas maneiras [18]. As proteínas animais parecem favorecer o risco de desenvolvimento de cancro avançado da próstata. O oligoelemento selénio tem sido discutido há algum tempo em relação a um possível benefício protector. No entanto, o ensaio SELECT não pôde provar tal benefício e foi, portanto, terminado prematuramente em 2008. O tabagismo no momento do diagnóstico inicial aumenta o risco de tumor avançado, recidiva (38 vs. 26%) e morte por carcinoma (15,3 vs. 9,6/1000 anos-pessoa) [15]. A síndrome metabólica também aumenta o risco de cancro da próstata. Até agora não foi possível demonstrar uma ligação entre o risco de cancro da próstata e o consumo de álcool.

Elevada proporção de sobre-tratamento

Durante mais de 30 anos, a prostatectomia radical tem sido considerada a terapia padrão para o tratamento curativo do cancro da próstata; cerca de 70% dos pacientes com menos de 70 anos são submetidos à prostatectomia [8,12]. Esta estratégia é prosseguida sob o pressuposto de que o paciente é curado após a intervenção. Estas considerações devem ser cada vez mais colocadas em perspectiva: Numa estimativa de 30% dos homens que foram submetidos a cirurgia, a progressão do PSA ocorre no decurso da operação. Alguns dos pacientes têm tumores que não têm necessariamente de ser tratados com uma intervenção; estes pacientes não morreriam do tumor mesmo sem cirurgia ou radiação. Contudo, as possibilidades de avaliar a biologia tumoral individual são ainda hoje limitadas. Portanto, a equipa de tratamento e os pacientes escolhem frequentemente o caminho da intervenção, muitas vezes por preocupação de que o tumor possa evoluir para uma fase que já não pode ser tratada curativamente devido à rápida progressão.

A observação activa regular de pacientes com carcinomas de baixo risco clinicamente irrepreensíveis adequados para o AS pode prevenir morbidades relacionadas com a terapia (disfunção eréctil, incontinência, complicações relacionadas com cirurgias e radiações, etc.) e, portanto, o tratamento excessivo e é considerado seguro neste contexto. A carga psicológica sobre o doente e o parceiro sob a orientação de um urologista experiente é também considerada adequada [6,18]. O estudo ERSPC mostrou uma taxa de sobre-tratamento de 54%. Poupar a estes homens as morbidades da terapia intervencionista é o objectivo do AS [5].

Critérios para a Vigilância Activa

A actual directriz S3 sobre detecção precoce, diagnóstico e tratamento das diferentes fases do cancro da próstata inclui AS como uma estratégia de tratamento para carcinomas de baixo risco definidos que preenchem determinados critérios (Tab. 1).

A directriz define os seguintes critérios de decisão relevantes:

Os pacientes com cancro da próstata localizado que são elegíveis para tratamento curativo local devem ser informados não só sobre procedimentos de tratamento como a prostatectomia radical, radioterapia e braquiterapia, mas também sobre o AS.
Em pacientes com cancro da próstata localizado que são candidatos a tratamento curativo, os efeitos adversos e as consequências terapêuticas da prostatectomia radical, radioterapia percutânea e braquiterapia devem ser ponderados contra o risco de tratamento retardado no caso de uma estratégia AS.
O tumor deve ser monitorizado de três em três meses durante os primeiros dois anos após o diagnóstico, utilizando determinação de PSA e exame rectal digital. Se o valor do PSA permanecer estável, deverá ser verificado de seis em seis meses a seguir. As biópsias devem ser feitas a cada 12-18 meses. Novos métodos para aumentar a importância das biópsias de próstata estão actualmente a ser investigados (Fig. 1).
O AS deve ser abandonado se o tempo de duplicação do PSA for reduzido para menos de três anos ou se o grau de malignidade se deteriorar para uma pontuação de Gleason >6.

A medida em que o tratamento deve ser adaptado no curso individual (por exemplo, prostatectomia radical ou radiação local) depende directamente da dinâmica individual do cancro. Cada paciente é informado sobre todas as opções terapêuticas e é-lhe principalmente oferecido um procedimento que lhe permite inicialmente passar mais anos da sua vida sem deficiências relacionadas com a terapia e com uma elevada qualidade de vida. Os centros de oncologia certificados ajudam comprovadamente a garantir a qualidade dos cuidados.

Conclusão para a prática

Actualmente, o primeiro teste PSA de base é recomendado na Suíça entre os 40 e 45 anos de idade.
Se o nível PSA for <1 ng/ml, recomenda-se a determinação PSA de três em três anos, para PSA ≥1 a <2 ng/ml de dois em dois anos e para PSA ≥2 a <3 ng/ml anualmente. O paciente deve ser previamente informado em pormenor.
Medições excessivas de PSA provocam o diagnóstico de um número crescente de carcinomas da próstata que, de outra forma, não teriam sido detectados durante toda a vida numa determinada constelação etária, comorbilidades e/ou biologia tumoral favorável para os pacientes.
Cerca de 90% dos doentes diagnosticados nos últimos anos localizaram o carcinoma da próstata.
Estudos sugerem que o AS é uma opção de tratamento para tumores com baixo risco de progressão (tumores de baixo risco). Os pacientes devem ser informados sobre todas as opções de tratamento.
A equipa de tratamento (médicos de clínica geral, urologistas, oncologistas de radiação, oncologistas) tem de definir e acompanhar as estratégias de tratamento juntamente com o paciente e os seus familiares, especialmente no caso de possíveis SA, com base nas directrizes existentes e nas provas actuais.
A Sociedade Suíça de Urologia criou uma base de dados de vigilância activa (SIP-CAS) para assegurar e expandir continuamente a base de provas.

Literatura:

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