Os pacientes com insuficiência cardiovascular refractária estão dependentes de apoio circulatório mecânico. Quando são utilizados sistemas de curto prazo como o ECMO ou o Impella? Em que casos é prestado apoio a longo prazo?
O moderno suporte cardiovascular mecânico permite-nos oferecer conceitos terapêuticos a pacientes com falha cardiovascular completamente refractária, que teriam sido impensáveis há dez anos atrás. O desenvolvimento técnico durante os últimos 30 anos levou a um claro enfoque nas formas individuais de terapia na vida quotidiana, o que permite ao médico tratador oferecer sistemas comprovados ao paciente com a consciência tranquila. O que costumava ser um campo quase experimental de equipamento, por vezes de aspecto aventureiro, está a tornar-se cada vez mais controlável. Assim, neste artigo vamos saltar a revisão de agregados desactualizados e apresentar-lhe um resumo conciso dos conceitos terapêuticos actuais em caso de falha completa da terapia convencional de insuficiência cardíaca.
O que são sistemas de suporte de circuitos mecânicos?
Este é um termo genérico para todos os sistemas que suportam ou substituem a circulação sanguínea. É feita uma distinção entre sistemas de curto e longo prazo. Os sistemas de curto prazo são dispositivos que estão fora do corpo e têm uma duração de utilização limitada. Se o coração não recuperar, são utilizados sistemas a longo prazo, que hoje em dia consistem normalmente numa pequena bomba que o cirurgião cardíaco implanta directamente no coração do paciente. Esta bomba é ligada através de um cabo a uma unidade de controlo e a baterias fora do corpo. Assim, o termo frequentemente utilizado “coração artificial” não reflecte totalmente a realidade técnica.
Grupo de pacientes em foco
Se olharmos para o esquema encenado de tratamento da insuficiência cardíaca aqui listado (Fig. 1), a população de doentes a ser tratada está no nível superior. Após um aumento constante dos números, especialmente na área dos sistemas de apoio a longo prazo, novas estratégias de medicamentos com sacubitril/valsartan e levosimendan levaram entretanto a que os pacientes pudessem ser estabilizados de forma conservadora durante mais tempo e a uma diminuição do número de implantes. As novas e sofisticadas terapias de ressincronização têm um efeito semelhante. Até que ponto esta é apenas uma tendência actual devido ao efeito de adiamento das novas formas de terapia ainda está para ser vista.
Para decompor ainda mais a população de doentes a discutir aqui, o INTERMACS pode ser utilizado na área do apoio circulatório mecânico. O Registo Interagencial de Apoio Circulatório Mecanicamente Assistido é uma base de dados norte-americana publicada anualmente que documenta todos os resultados dos sistemas de apoio implantados na América do Norte [1]. Os perfis INTERMACS derivados permitem ao médico tratante classificar ainda mais a insuficiência cardíaca refractária terminal e corresponder à utilização óptima para suporte cardíaco mecânico (Fig. 2).
De acordo com esta classificação, os doentes com insuficiência cardíaca terminal estão divididos em oito perfis [2]. Enquanto que o perfil 8 do INTERMACS descreve o ambulatório com dispneia avançada, o perfil 1 corresponde ao paciente moribundo. As gradações intermédias distinguem os pacientes que podem ser tratados como pacientes ambulatórios daqueles que necessitam cada vez mais de catecolaminas. Com a ajuda das especificações destes perfis, podem ser definidos tempos ideais de implantação. Consequentemente, também se pode falar de um ponto demasiado cedo ou simplesmente perdido no tempo. Da mesma forma, o grau de doença dita a escolha do dispositivo. Enquanto os pacientes em condição estável podem ser apoiados com sistemas de longo prazo, cuja implantação deve ser discutida previamente com o paciente e familiares, os pacientes em condição completamente instável recebem sistemas de apoio de curto prazo, cujo objectivo principal é manter o paciente vivo em primeiro lugar.
Oportunidades a curto prazo
A oxigenação de membrana extracorporal veno-arterial (VA ECMO) pode ser utilizada a curto prazo. Isto permite um apoio circulatório rápido ou uma substituição circulatória completa em situações em que ocorre uma insuficiência cardíaca aguda. VA ECMO assegura um fornecimento suficiente de oxigénio aos órgãos em choque cardiogénico e, ao mesmo tempo, assegura também a remoção dos resíduos metabólicos acumulados. Devido à inserção veno-arterial com oxigenador, a oxigenação é também garantida, o que significa que os pulmões e a circulação direita também experimentam um alívio agudo. A vantagem do ECMO é a implantação e colocação relativamente “simples” através de acesso periférico percutâneo, idealmente puncionada por ultra-sons ou – se disponível – sob fluoroscopia. Isto também pode ser feito sob ressuscitação contínua. Para além do apoio cardíaco, outra vantagem é a possibilidade de oxigenar o sangue, uma vez que a insuficiência cardiovascular fulminante também afectou frequentemente os pulmões. Como desvantagem do sistema, a falta de alívio para o coração deve ser mencionada. Embora a função do coração e dos pulmões possa ser efectivamente assumida, o músculo cardíaco não recupera eficazmente sob terapia VAMO devido ao aumento de pós-carga.
Os sistemas de bombas Impella® são bombas microaxiais adequadas para apoio do coração esquerdo e direito (Fig. 3). Os sistemas disponíveis para o coração esquerdo são normalmente colocados retrógrados da artéria femoral sobre a válvula aórtica no ventrículo esquerdo. Com até 50.000 rotações por minuto, a bomba aspira o sangue no ventrículo esquerdo e ejecta-o para a aorta ascendente. Isto acontece continuamente e independentemente da taxa de pulso. A bomba microaxial disponível para o coração certo funciona com base no mesmo princípio. Inserida através da veia femoral, liga a veia cava inferior à artéria pulmonar através das válvulas tricúspide e pulmonar, fornecendo sangue à artéria pulmonar. A vantagem clara dos sistemas Impella® é a descarga total e contínua do coração, que é considerada um pré-requisito para uma recuperação cardíaca adequada. As desvantagens são a colocação mais complexa sob fluoroscopia e a falta de oxigenação. Por esta razão, os conceitos terapêuticos modernos combinam sistemas VA ECMO e Impella® no mesmo paciente.
Apoio a longo prazo
Dois sistemas são actualmente considerados a referência para a implantação de sistemas de apoio a longo prazo: o HeartWare HVAD® da Medtronic e o HeartMate 3® da Abbott [3,4] (Fig 4). Ambos os sistemas são bombas de fluxo centrífugas de rolamento totalmente magnético. Se o coração não estiver a bombear correctamente ou apenas de forma limitada, o implante de tal dispositivo de assistência ventricular (DVA) pode manter o fornecimento de sangue suficiente ao corpo. Na maioria dos casos, o sistema é utilizado para suportar o ventrículo esquerdo. A bomba pode ser ligada cirurgicamente ao ventrículo através de uma abertura no peito devido ao seu pequeno tamanho dentro do pericárdio. No ápice do coração, o agregado absorve sangue rico em oxigénio e liberta-o para a aorta. Apesar da crescente miniaturização, os sistemas são capazes de bombear oito a dez litros. Um cabo é ligado à bomba e liga o sistema a uma unidade de controlo e baterias que proporcionam ao paciente até oito horas de independência de fontes de energia na configuração básica da bateria.
Sistemas de apoio na vida hospitalar quotidiana
Na prática clínica diária, os pacientes com insuficiência cardíaca aguda e não estabilizável são inicialmente tratados com sistemas de curto prazo. Além de estabilizar o paciente, isto também poupa tempo, permitindo à equipa de tratamento analisar o ambiente social do paciente, descobrir se as medidas de prolongamento da vida eram mesmo desejadas pelo paciente, e avaliar se as funções cerebrais compatíveis com a vida posterior podem ser esperadas após a ressuscitação. Idealmente, a estabilização deveria ser alcançada através de sistemas ECMO e Impella®, permitindo a extubação do paciente e a conversação cara a cara.
A implantação de um sistema a longo prazo numa situação aguda não faz sentido devido à elevada mortalidade nesta situação, à relativa irreversibilidade da intervenção e aos custos associados, e já não é apropriada hoje em dia devido à disponibilidade de sistemas alternativos, a curto prazo.
Em última análise, a prática clínica diária mostrou-nos que apenas uma fracção dos pacientes do sistema de apoio a curto prazo são mesmo providos de um sistema a longo prazo. A maioria dos pacientes morre como parte da situação geral; uma pequena proporção experimenta a recuperação cardíaca, o que torna pelo menos desnecessário um cuidado peracuto com um sistema a longo prazo. Uma percentagem ainda menor recebe a “actualização” para um sistema definitivo.
Os perfis INTERMACS permitem o cálculo do tempo ideal para a implantação de um sistema de apoio a longo prazo. Os pacientes completamente instáveis só devem receber sistemas a longo prazo através de apoio a curto prazo, se é que o devem fazer. Em princípio, o tempo para implantar dispositivos a longo prazo pode ser escolhido demasiado tarde e demasiado cedo. Apesar de uma notável redução das restrições diárias, tais como falta de ar, imobilidade e dependência do hospital, a implantação de um “coração artificial” implica também uma certa morbilidade, que, no entanto, não deve exceder a da doença subjacente.
Embora a mortalidade durante a cirurgia seja agora muito baixa, a interacção da bomba de fluxo com o sangue do paciente e a transferência de dados e energia através de um cabo que atravessa a pele pode colocar alguns perigos. Para além de embolias em caso de anticoagulação insuficiente, configurações demasiado acentuadas e o consumo de factores de coagulação através do contacto com superfícies não fisiológicas levam a hemorragias no sistema gastrointestinal e no cérebro. O ponto de penetração na superfície da pele, bem como o sistema em si, fornecem um alvo para as infecções. O risco anual de grandes infecções e hemorragias ou embolias situa-se entre 8 e 10%. A taxa de mortalidade após a implantação durante 30 dias é de 3% [4].
Que papel desempenha o transplante cardíaco?
O transplante cardíaco deve ainda ser considerado o padrão de ouro para o tratamento da insuficiência cardíaca refractária. Actualmente, os sistemas de apoio cardíaco são fornecidos no estado agudo com sistemas de curto prazo. Os sistemas a longo prazo são utilizados para a insuficiência cardíaca pouco tratável quando os pacientes na lista de espera cada vez mais longa para um transplante de coração morreriam ou não se qualificam para um dos poucos corações dadores devido à sua idade e comorbilidades. Enquanto até recentemente era categorizado de forma relativamente rigorosa na gama de perfis INTERMACS 2-4 se os pacientes eram adequados para um transplante cardíaco (“Ponte para Transplante”, BT) ou deveriam receber o sistema de apoio para o resto das suas vidas (“Terapia de Destino”, DT), hoje em dia absteve-se de fazer tais prognósticos terapêuticos devido à significativa escassez de órgãos com até dois anos de tempo de espera. Observou-se que alguns pacientes a quem tinha sido inicialmente prometido um órgão permaneceram no sistema de apoio até ao fim, enquanto que os pacientes que tinham sido excluídos para transplante recuperaram tão bem no sistema de apoio que poderiam ainda receber um transplante de coração mais tarde [5]. A tensão psicológica sobre a família também desempenha aqui um papel, trabalhando para um objectivo e sendo surpreendida por outro desenvolvimento. Em teoria, não há limite de tempo para os actuais sistemas de apoio a longo prazo, na ausência de complicações.
Mensagens Take-Home
- O apoio circulatório mecânico é utilizado em doentes com insuficiência cardiovascular refractária. É feita uma distinção entre sistemas de curto prazo com uma duração de utilização limitada (ECMO, Impella®) e sistemas de longo prazo (VAD).
- O perfil INTERMACS do paciente permite ao médico assistente definir com maior precisão o estádio de insuficiência cardíaca terminal e assim optimizar o tempo para a implantação de um sistema de apoio.
- Na vida hospitalar quotidiana, os pacientes agudos são inicialmente tratados com sistemas de curto prazo. Os sistemas de apoio a longo prazo são raros na prática devido à elevada mortalidade global na fase aguda ou então a recuperação cardíaca de alguns pacientes em relação a esta.
Literatura:
- Kirklin JK, et al: Oitavo relatório anual INTERMACS: Especial enfoque em enquadrar o impacto dos acontecimentos adversos. J Transplante de pulmão de coração 2017; 36: 1080-1086.
- Lietz K, Miller L: Selecção de doentes para dispositivos de assistência ventricular esquerda. Curr Opinião Cardiol 24: 246-251.
- Chatterjee A, et al: The momentum of HeartMate 3: um novo dispositivo de assistência ventricular esquerda centrífuga activa magneticamente levitada (LVAD). J Thorac Dis 2018; 10(Suppl 15): 1790-1793.
- Rogers D, et al: Dispositivo intrapericárdico de assistência ventricular esquerda para insuficiência cardíaca avançada. N Eng J Med 2017; 376: 451-460.
- Teuteberg J, et al: As estratégias de implante mudam com o tempo e os resultados do impacto. JACC Heart Fail 2013; 1(5): 369-378.
CARDIOVASC 2018; 17(6): 13-16
