Técnicas de injecção labial e efeitos adversos a considerar

Um efeito discreto de elevação do rosto, bem como contornos estáveis com naturalidade dos lábios, são hoje mais procurados do que nunca. Produtos em gel de ácido hialurónico (HA) reologicamente optimizado estão agora disponíveis para cada região. Várias técnicas de injecção são desenvolvidas de forma didáctica para que sejam fáceis de aprender. No entanto, são necessários mais estudos de longo prazo baseados em provas que se prolonguem para além dos 12 meses para melhor avaliar os valores empíricos dos efeitos positivos e negativos da durabilidade do gel HA e o seu comportamento reológico. Os efeitos secundários raros devem ser cuidadosamente verificados, documentados e relatados e partilhados com colegas experientes em fóruns de peritos. Os utilizadores de enchimento HA e de produtos fora do rótulo de toxina botulínica A dentro e à volta da região dos lábios devem estar cientes dos efeitos secundários, frequentar regularmente cursos de formação em injecção e recapitular conhecimentos anatómicos em cursos de cadáveres. Estar sempre “actualizado” é a forma mais segura para profissionais e pacientes.

Na primeira parte teórica da série de formação, que apareceu na última edição de DERMATOLOGIE PRAXIS, foi mostrado o que muda os lábios e o ambiente dos lábios no processo de envelhecimento. Agora estamos a falar da prática de tratamento de enchimento nesta área do rosto. Os componentes que devem ser considerados ao injectar os lábios são: Perfil, Projecção, Aumento e Simetria (Fig. 1) .

O procedimento prático antes do tratamento com HA é apresentado no quadro 1.

Variedade de técnicas de injecção de lábios

De mais de 18 técnicas de injecção, as mais interessantes e úteis podem ser encontradas em publicações ou estudos [1–17]. É de notar que a maioria dos praticantes combina livremente criações auto-desenvolvidas com estas técnicas.

MD-Codes™ – Destaque para principiantes e utilizadores avançados

Um destaque é o livro de Mauricio de Maio [7], recentemente publicado no final de 2015. Ele conseguiu desenvolver MD-Codes™ para o rosto e as suas unidades anatómicas. Desenvolvida ao mais alto nível, esta ferramenta é simples e eficaz para os utilizadores aprenderem o planeamento e tratamento individual seguro. A MD-Codes™ é feita à medida com a sua terminologia especial para as unidades e estruturas do rosto e destina-se especificamente à Colecção ^{Juvederm®-Vycross®} e à sua versatilidade de utilização. As unidades anatómicas são representadas por letras, as subunidades das unidades anatómicas por números, o lado do rosto por r (direita) e l (esquerda). Os números são sobrescritos e subscritos (por exemplo, Lp1= vermelho lábio superior; Lp1= vermelho lábio inferior). Os pontos de injecção também são mostrados a cores. Numa unidade específica, a sequência é numerada. As estruturas que requerem um elevado nível de atenção ou perigo (por exemplo, nervos) são marcadas a vermelho, como os sinais de paragem e os sinais de proibição no tráfego automóvel.

O código do lábio de 8 pontos remodelado (Fig. 2) : O MD-Codes™ da região facial inferior pode ser visto em sinopse. Para os lábios, um diagrama com um formato de lábios de 8 pontos mostra o caminho para um manuseamento fácil. O código de 8 pontos do lábio inclui as duas letras Lp para lábio, números sobrescritos para o lábio superior e números sobrescritos para o lábio inferior. O nível de injecção na mucosa é mostrado em roxo, e nas camadas intradérmicas em azul. O início deve ser sempre na LP1, após o que a sequência de números até à LP8 pode ser tratada passo a passo. São dadas três tabelas para a moldagem dos lábios. Cada tabela mostra claramente os produtos e níveis de injecção correspondentes ao código Lp1-Lp8 (marcados a azul e púrpura). Do mesmo modo, são mostradas a quantidade de volume em ml, a técnica de injecção e a recomendação de agulha ou cânula.

Técnicas básicas de injecção

Algumas técnicas básicas de injecção são mostradas na figura 3, estas incluem:

técnica linear (injecção retrógrada) com agulha afiada ou cânula romba
Técnica da ponta (injecção retrógrada) com agulha afiada
Técnica do ventilador com cânula romba ou agulha cortante (injecção retrógrada)
Tecnologia de túneis
Técnica vertical (injecção retrógrada) com agulha afiada
Técnica sem toque: dois a quatro acessos de injecção sem contacto de mucosas

Os produtos e os níveis de injecção para o lábio e a área perioral são: Emervel^® Lábios (submucosa, intramuscular, pós-muscular), Emervel^® Clássico (derme média), Emervel^® Profundo (derme profundo), Restylane^® (derme média), Restylane^® Perlane (derme profunda, supraperiostal), Volbella® (submucosa, intramuscular, pós-muscular), Volift^® (derme profunda), ^Voluma® (supraperiosteal), Belotero ^Balance® (submucosa), Belotero ^Intense® (derme profunda, subcutânea) e Belotero ^Volume® (supraperiosteal, subcutânea). Os produtos HA podem conter anestésicos (0,3% de lidocaína).

As injecções com a agulha pontiaguda podem levar a uma injecção intravascular involuntária, mesmo no caso de variantes anatómicas imprevisíveis dos vasos. As recomendações para uma maior segurança de injecção visam a utilização de cânulas flexíveis ou rígidas com uma ponta romba e abertura lateral (por exemplo, de 25-22 gauge). São mais favoráveis aos tecidos, atraumáticos e deslizam de forma mais indolor na camada de tecido correspondente. Com apenas alguns pontos, a distribuição uniforme dos ácidos hialurónicos é possível.

Procedimento na prática

Cuidadosa moldagem e definição do rebordo labial (Fig. 4 e 5):

Pequena volumização da margem: seguindo a margem dada ao longo do lábio superior subcutaneamente acima da margem ou directamente na margem do lábio ou directamente abaixo da margem do lábio vermelho (para a dosagem uniforme tratar também a margem do lábio inferior).
Tratamento gradual para lábios estreitos ou mulheres jovens: primeira definição de volume para projecção e eversão do vermelho dos lábios e depois (correcção fina após duas a quatro semanas) a borda, se necessário.
Comece no lábio inferior para respeitar a relação estética anatómica do lábio superior para o lábio inferior.
Com cânula: 5 mm lateralmente aos cantos da boca; cânula 25-22 G; injecções retrógradas ao longo da margem do lábio (ao longo de todo o percurso omitindo o arco do cupido); HA flui como se estivesse num canal durante a injecção retrógrada.
Com a agulha: uma injecção retrógrada cada ao longo da linha vermelha do lábio ao nível do rebordo a intervalos de 1 cm; dois pontos de entrada por lado a um ângulo de 30°; injecções verticais um ponto de entrada ao lado dos outros na linha vermelha do lábio, uma gota cada HA 2 mm abaixo da linha vermelha do lábio subcutânea; lábio superior e lábio inferior, se necessário.

Rugas dos lábios superiores

Com agulha (30 G): Ponto de entrada lábio superior branco; injecção vertical intradérmica; técnica de injecção de branqueamento com ^Belotero® Soft ou, no caso de rugas profundas que se estendem para o vermelho do lábio, ^Belotero® Balance.
Com a cânula: ponto de entrada lábio superior branco; 5-10 mm acima da margem do lábio ao lado do canto da boca; para dobras radiais muito profundas técnica de ventilação (ou subcutânea linear 25 G ou 30 G).

Aumento do canto da boca

Com cânula ou agulha: ponto de entrada 5 mm junto ao canto da boca; com técnica de ventilador de 25 G ao longo de um triângulo com a cânula ou agulha (pequeno HA).

Projecção de filtrum

Com a agulha: ponto de entrada no ponto mais alto do arco do cupido em ambos os lados; ao longo dos colúmenes indicados em forma de V; técnica de injecção vertical, retrógrada linear, intradérmica.

Vermelho labial (vermelhão) humedecimento sem projecção mantendo a convexidade natural

Com a cânula: ponto de entrada 5 mm canto lateral da boca ou no vermelho dos lábios; injecção em toda a área directamente sob a mucosa; técnica de leque 25 G

Mona-Lisa Smile e Cupido’s Bow Peak Point

Com a agulha (30 G): Ponto de entrada no canto da boca ou em forma de seta em torno do canto da boca ou um ponto de volume 0,025 ml por lado dérmico vertical (por exemplo, Emervel® Lips ou Classic ou ^Belotero® Balance, ^Volbella®); pontas do arco do cupido em ambos os lados um ponto de volume 0,025 ml

Volume dos lábios

Com a agulha (30 G): Ponto de entrada 2-5 mm acima da margem do lábio superior e, se necessário, no caso do lábio inferior, dois a quatro pontos de entrada profundos atrás ou no músculo orbicularis oris (MOO) ao nível da linha de terminação do dente da mucosa (um bolus HA de 0,1-0,15 cada ml); bisel da agulha para baixo; entrega de HA retrógrada enquanto se injecta lentamente de dentro para fora, entregando cada vez menos, enquanto se guia lentamente a agulha até à borda do bordo vermelho labial, terminando depois a injecção (= pontos de projecção dois a quatro); variar a quantidade dependendo do desejo de projecção; massagem ligeira.
Com a cânula (25 G): Ponto de entrada 2 mm junto ao canto da boca; técnica de injecção linear retrógrada profunda atrás do MOO (eversion).

Possíveis efeitos secundários e precauções

O desenvolvimento de novas técnicas tridimensionais de construção e contorno de volumes, bem como de injecções mais profundas e extensas, requer um conhecimento preciso da anatomia. Assim, os efeitos secundários são muito raros e na sua maioria temporários. Os padrões de segurança dos produtos são elevados.

Durante e após o aumento dos lábios com ácido hialurónico, síncope vasovagal, dor ou uma ligeira sensação de pressão, edema, eritema, hematoma, infecção na área dos locais de injecção, ocorre ocasionalmente uma erupção de herpes, Assimetria (após bloqueio de infiltração anestésica local), sobrecorrecção, linhas azuis (efeito Tyndall), contorno ou margens irregulares, e raramente pústulas, pápulas, nódulos, abcessos e escorregamento do HA em maquilhagem permanente com costura profunda. (Fig. 6 e Tab. 2) [16,18].

Os possíveis efeitos secundários persistentes extremamente raros incluem necrose (também com cicatrizes residuais) e casos isolados publicados de cegueira após embolização vascular ou nódulos recorrentes (biofilme, alergia ao BDDE, alergia do tipo IV, como granulomas de corpo estranho) [16,17,19,20].

Tanto na injecção labial como na área circundante, devem ser evitadas injecções demasiado rápidas com demasiada pressão e material. A aspiração é recomendada em áreas vasculares. Em caso de dor intensa ou dor de cabeça repentina, desvanecimento da pele (“branqueamento” durante mais de dez minutos) ou desenho animado durante e após a injecção na área de injecção ou na área circundante, a injecção deve ser imediatamente interrompida. Injectar imediatamente a hialuronidase de hora a hora nesta área e áreas circundantes até que a vascularização seja restaurada. Esperar mais de quatro horas reduz a possibilidade de uma revascularização completa. O médico responsável deve geralmente estar disponível após cada injecção. A segurança dos pacientes está em primeiro lugar.

Em caso de suspeita e sinais de embolia vascular (embolia da retina) resultando em cegueira, doses elevadas (não há máximo) de hialuronidase retrobulbar devem ser injectadas imediatamente, desde que se esteja familiarizado com a técnica. O paciente deve ser transferido imediatamente para a clínica oftalmológica mais próxima. Nos primeiros 90 minutos, o tratamento deveria ter tido lugar a fim de poder prevenir a cegueira completa irreversível [18–21].

Recomendamos que os doentes com antecedentes de anafilaxia grave dos venenos do himenóptero ou que tenham sofrido um inchaço grave na sequência de eventos de picadas sejam testados e que se faça uma RAST com antecedência [22]. Um paciente na nossa consulta estética reagiu imediatamente após injecções de hialuronidase ^(Hylase® “Dessau” [Riemser]) com edema perioral e enoral maciço sem envolvimento sistémico. O RAST para anticorpos IGE contra ^Hylase® “Dessau” foi positivo, o RAST para vespa também foi altamente positivo (>100 KU/l). Assim, as alergias de tipo I à hialuronidase devem ser sempre consideradas antes da sua utilização no tratamento correctivo estético.

Os efeitos secundários devem ser imediatamente comunicados às empresas de fabrico do produto e encaminhados para um registo de efeitos secundários. Aconselhamo-lo a ter um seguro de responsabilidade civil adequado (informe também aí os efeitos secundários). Os principiantes devem tratar primeiro os lábios simples com pouco envelhecimento com HA.

Em geral, recomenda-se a realização de uma educação adequada e a utilização de produtos de HA que tenham sido testados durante muito tempo através de estudos comprovados. Recomenda-se um tratamento pós-injecção sem costuras do paciente e também permite aos principiantes dormir melhor. Os tratamentos em casa ou em salões de beleza, que muitas vezes não dão seguimento médico, estão a aumentar. Recomendamos que evite tais vias de tratamento para sua própria segurança.

Toxina A de enchimento e Botulinum (BTX-A)

A combinação de enchimento e toxina botulínica A (BTX-A) prolonga a durabilidade do enchimento. Se não quiser fillers, também pode ver um efeito com BTX-A. O BTX-A é uma técnica segura e eficaz que pode ser utilizada como tratamento primário off-label para as rugas dos lábios superiores. Juntamente com os fillers, o BTX-A pode influenciar visivelmente os resultados e conduzir a um efeito mais duradouro e satisfatório [24,25].

A avaliação de toda a musculatura localizada à volta dos lábios em repouso e em expressão facial determina a utilização de BTX-A não rotulado nestas regiões. Raro enfraquecimento do fecho da boca, fraqueza do assobio, assimetrias ou dificuldades de deglutição, que muito raramente podem ocorrer com o co-tratamento da platysma, devem ser incluídas na informação por escrito. Os cantores ou actores não devem ser injectados ou devem ser injectados cautelosamente com as doses mais baixas.

As microdoses de BTX-A na derme superior do lábio superior e inferior não enfraquecem a mobilidade, mas influenciam a regressão vertical das rugas e promovem o aumento do volume. Assim, com a técnica subcutânea do soro, a função é mantida através das fibras superiores do músculo do esfíncter. Tanto o músculo depressor anguli oris como a parte superior da platysma são responsáveis por puxar para baixo os cantos da boca com o lábio lateral. O platysma é um músculo mímico que tem uma grande expressão facial devido à sua fixação directamente na pele. As microinjecções de BTX-A neste músculo (ligamentos e junção mandibular) não só embelezam o pescoço e o contorno facial inferior, mas também suavizam as rugas laterais das bochechas e levantam o canto da boca. A partir dos 50 anos, oferecemos a combinação de BTX-A com fillers (levantando os cantos da boca usando MD Codes™: Cheek-Reshape-Points e Marionette-Reshape-Points) e Thermage® ou lasers fracionários como alternativa para aqueles que recusam uma cirurgia de levantamento mais invasiva.

Conflito de interesses: Este trabalho foi apoiado por imagens e tabelas das empresas Galderma, Allergan e Merz.
Conflitos de interesses.

Agradecimentos: Por fornecer o material fotográfico das empresas acima mencionadas e do Dr. Mauricio de Maio, bem como pelo apoio PD Dr. S. Cotofana, Dr. Thorsten Walker, Dr. Siegfried Schmidt, Regine Raymond-Nachbauer e Marie Fritsche.

Literatura:

Raspaldo H, et al: Juvéderm volbella com lidocaína para melhoramento labial e perioral: Um ensaio prospectivo, randomizado e controlado. Plast Reconstr Surg Global Open 2015; 3(3): e321.
Raspaldo H, et al: Lip and perioral Enhancement: A 12- Month Prosective Randomized, Controlled Study. J Drogas Dematol 2015; 14(12): 1444-1452.
Cartier H, et al: Perioral Rejuvenation With a Range of Customized Hyaluronic Acid Fillers: Efficacy and Safety Over Six Months With a Specific Focus on the Lips. Journal of Drugs in Dermatology 2012; 11(1 Suppl): s17-26.
Becker-Wegerich PM: Entrevista: Rejuvenescimento dos lábios. Desta forma, cria-se um resultado harmonioso. O Dermatologista Alemão 2015; 63(10): 6
Carruthers A, et al: Uma Escala de jardinagem validada para a plenitude dos lábios. Dermatol Surg 2008; 34(Suppl 2): 161-166.
Kane MA, et al: Validação de uma escala de preenchimento dos lábios para avaliação do aumento dos lábios. Plast Reconstr Surg 2012; 129(5): 822e-828e.
De Maio M: A forma de 8 pontos-lábio: anatomia topográfica. In: De Maio M: Desbloqueando o código para a revitalização facial: Uma abordagem passo a passo para a utilização de injectáveis. Brasil 2015.
Belhaouri Lakhdar: Melhorar e restaurar a juventude para os lábios com ácido hialurónico. European Journal of Aesthetic Plastic Surgery 2012; 1: 1-148.
Penna V, et al: Classificação do envelhecimento dos lábios. Aesth Plast Surg 2015 Fev; 39(1): 1-7.
Swift A, et al: BeautiPHIcation: Uma abordagem global à beleza facial. Clin Plast Surg 2011; 38: 347-377.
Hexsel D, et al: ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado para comparar a segurança e eficácia de uma cânula metálica com a de uma agulha padrão para o aumento do tecido mole das pregas nasolabiais. Dermatol Surg 2012 Fev; 38(2): 207-214.
Solish N, Swift A: Um rótulo aberto, estudo piloto para avaliar a eficácia e segurança do gel de ácido hialurónico na restauração da plenitude dos tecidos moles dos lábios. J Dermatol 2011; 10(2) :145-149.
Redaelli A: Gestão de Ritidezas Lábio Combinando Toxina Botulínica e Ácido Hialurónico. Prime-journal.com 2011. DOI: 10.1080/21598908.2011.628215.
Jacono AA: Uma Nova Classificação de Zonas Lipais para Personalizar o Aumento de Lábios Injectável. Cirurgia plástica facial de Arco 2008; 10(1): 25-29.
Sarnof DS, Gotkin RH: Seis passos para um lábio perfeito. J Dermatol 2012; 11(9): 1081-1088.
Rohrich RJ, et al: Soft Tissue Filler Complicações: O importante papel dos biofilmes. Plast Reconstr Surg 2010; 125(4): 1250-1256.
Bachmann F, et al.: Reacções adversas causadas por injecções consecutivas de diferentes cargas na mesma região facial: avaliação do risco com base nos resultados do estudo de Segurança de cargas injectáveis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 902-912.
Becker-Wegerich P: Novas indicações para o ácido hialurónico da geração NASHATM-gel – destaques da dermatologia estética na podridão clínica diária. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6(Suppl 3): S3-20.
Bachmann F, et al: Os enchimentos injectados consecutivamente na mesma região não representam um risco acrescido de reacções adversas. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 737-738.
Funt D, Pavicic T: Preenchimentos dérmicos em estética: uma visão geral dos eventos adversos e abordagens de tratamentos. Dermatologia Clínica Cosmética e de Investigação 2013; 6: 295-316.
Kim DW, et al: Complicações Vasculares dos Fillers de HA e o papel da hialuronidase na gestão. Journal of Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 2011; 64: 1590-1595.
Beleznay K, et al: Evitar e Tratar a Cegueira dos Enchedores: Uma Revisão da Literatura Mundial. Dermatol Surg 2015; 41(10): 1097-1117.
Kim MS, et al: Reacção alérgica à utilização de hialuronidase após injecção de ácido hialurónico. J Cosmet Laser Ther 2015; 17(5): 283-285.
Becker-Wegerich P: Tratamento de rugas com toxina botulínica A e indicações especiais. In: Krutmann J, Diepgen T, Billmann-Krutmann C (eds.): Hautalterung: Grundlagen, Prävention, Therapie. Springer 2008; 75-100. DOI: 10.1007/978-3-540-76821-0_6.
Kreyden OP, et al.: Swiss Croup of Esthetic Dermatology and Skincare. O paciente satisfeito em dermatologia estética. Trabalho de consenso sobre a satisfação do paciente no tratamento com toxina botulínica A. Dermatologista 2015; 66: 131-136.