Ter uma visão interdisciplinar do “circuito itch-scratch” e tratá-lo multimodalmente

Na patogénese moderna e nos conceitos de tratamento, as dimensões psicossociais estão também incluídas na gestão de dermatoses crónicas. O stress psicossocial é um dos factores desencadeantes da dermatite atópica e pode agravar os sintomas. Isto pode resultar num ciclo de coceira com comichão, com consequências negativas a vários níveis. A terapia multimodal, incluindo cuidados básicos consistentes e estratégias interdisciplinares de sobrevivência, pode trazer alívio dos sintomas.

As doenças de pele têm aumentado muito nos últimos anos. Cerca de 13% das crianças e 2-3% dos adultos sofrem de dermatite atópica [1]. Foi empiricamente provado várias vezes que sintomas de stress cutâneo crónico se correlacionam com condições psicopatológicas tais como depressão, ansiedade, comportamento disfuncional, dissociação, abstinência e impotência [2]. “Muitas doenças mentais primárias são doenças relacionadas com o stress. A distress persistente também afecta a pele através de moduladores imunitários”, diz o Dr. med. Manfred Buchberger, especialista em psiquiatria e psicoterapia, Praxisgemeinschaft Binningen [1]. É uma estrutura complexa com múltiplas interacções. As provas científicas mostram que o stress psicológico altera a capacidade da pele de responder a estímulos ambientais através de alterações neuroendócrinas e imunológicas.

Psique e pele – uma interacção bidireccional

“A pele e a alma estão estreitamente interligadas e influenciam-se fortemente uma à outra”, explica o Dr. Buchberger [1]. Uma ligação entre a situação psicossocial e o estado da pele aparece também em linguagem coloquial: frases como “não me faz comichão” ou “algo fica debaixo da pele” apontam para activação neuroendócrina concreta e interacções com o sistema imunitário da pele: por exemplo, regulação do fluxo sanguíneo por nervos adrenérgicos ou estimulação sensorial com subsequente libertação de neuropeptídeos e activação de mastócitos, ou seja, inflamação neuroimunoendocrinologicamente mediada [2]. Os factores patogénicos importantes da dermatite atópica são a inflamação de tipo 2 determinada geneticamente, uma barreira cutânea enfraquecida e a disbiose microbiana. O stress psicossocial é um dos factores provocadores que pode contribuir para o agravamento dos sintomas e assim aumentar o nível de stress. Nos mecanismos desta interacção bidireccional, desempenha um papel importante que a pele tem uma ligação directa com as estruturas centrais da resposta ao stress neuroendócrino através da sua densa inervação e de uma rede de vasos sanguíneos [2].

O stress psicossocial e o círculo de “coceira-rachadura

A dermatite atópica manifesta-se em 80% dos casos já no primeiro ano de vida, os primeiros sintomas cutâneos aparecem geralmente a partir do terceiro mês de vida, relata o Dr. Jan Izakovic, especialista em dermatologia e venereologia, Dermatologische Praxis Basel [3]. “Pele seca, prurido, erupção cutânea e o curso episódico crónico são as principais características da dermatite atópica”, diz o Dr. Izakovic [3]. Os factores desencadeantes incluem irritantes cutâneos nos cosméticos, influências climáticas, transpiração e stress psicossocial, diz o perito. A comichão é um dos principais sintomas da dermatite atópica e é muito desagradável para as pessoas afectadas. A comichão cutânea rouba-lhe o sono, reduz a concentração e o desempenho, e pode afectar significativamente a sua qualidade de vida global. O coçar como reacção leva a um agravamento dos sintomas; neste contexto, fala-se também do círculo de coceira-risco (Fig. 1) [2]. Como resultado, os danos cutâneos agravam-se e são libertadas mais citocinas que provocam comichão, o que aumenta a cascata inflamatória. Pode haver perturbações do sono e uma maior susceptibilidade ao stress, o que por sua vez leva a uma escalada do ciclo de coceira-riscos. “O objectivo da terapia é quebrar este círculo vicioso”, diz o Dr. Izakovic [3].

Reforçar a barreira cutânea através de cuidados básicos – a partir do interior e do exterior

Se a barreira cutânea for perturbada, a pele torna-se seca e rachada e, portanto, susceptível a inflamação [4]. Um defeito na função de barreira da pele é uma característica da dermatite atópica e é ainda exacerbado por uma resposta inflamatória cutânea [5,14]. A restauração da função da barreira perturbada é central na gestão terapêutica da dermatite atópica. Por conseguinte, recomenda-se uma terapia básica consistente em todas as fases e severidades da dermatite atópica nas directrizes [6,7]. Um componente importante destes são os emolientes – ou seja, os externos que estão livres de ingredientes activos e têm propriedades de refatação. Contudo, para além dos produtos de cuidado aplicados na pele a partir do exterior, um fornecimento adequado de nutrientes a partir do interior também pode ajudar a proteger a barreira cutânea. Os ácidos gordos polinsaturados tais como γ – ácido linolénico (GLA) desempenham um papel importante neste contexto [8]. Tem-se observado que concentrações reduzidas de ABL no sangue podem levar a comichão no eczema [9]. Esta deficiência pode ser compensada pela toma de doses elevadas de óleo de onagra com ácido γ-linolénico contendo óleo de onagra. Na Suíça, o óleo de semente de onagra Epogam® está disponível para a terapia da dermatite atópica, que contém o ingrediente eficaz γ – ácido linolénico. O efeito na utilização a longo prazo é anti-inflamatório e anti-prurítico, ao mesmo tempo que se reduz a secura da pele [10]. O início do efeito começa após 4-8 semanas de ingestão diária. Como um estudo publicado em 2014 por Simon et al. mostra, especialmente aqueles pacientes em que o nível de ácido linolénico no sangue γ aumenta significativamente [11]. Assim, a diminuição do SCORAD correlacionou-se com a extensão do aumento dos níveis de ácido γ-linolénico. As cápsulas Epogam® são aprovadas para utilização por companhias de seguros de saúde na Suíça, para adultos e crianças a partir de 1 ano de idade e são bem toleradas na terapia a longo prazo [12,13].

A redução de pacientes como um importante pilar terapêutico interdisciplinar 

No modelo bio-psicossocial da OMS, saúde e doença são entendidas como o resultado da interacção de processos fisiológicos, psicológicos e sociais [15]. A extensão da deficiência baseia-se na classificação da ICF de funcionamento, deficiência e saúde [15]. Uma componente importante dos conceitos multidimensionais para o tratamento de dermatoses crónicas recorrentes é a educação do paciente. Uma doença cutânea crónica está frequentemente associada a consequências de grande alcance para os doentes em termos de qualidade de vida, requisitos terapêuticos e tratamento da doença na sua vida profissional e privada quotidiana. A estigmatização é também um factor de stress psicológico que desempenha frequentemente um papel nas dermatoses inflamatórias crónicas. No contexto da educação do paciente, o foco está no desenvolvimento de estratégias para lidar com as deficiências causadas pela doença cutânea crónica. Nas sessões de formação, ensina-se ao doente uma abordagem holística e apoio para lidar com a doença e o seu impacto em toda a situação da vida. A melhoria das estratégias de sobrevivência é um pré-requisito para melhorias a longo prazo no decurso da doença. Para a dermatite atópica, são oferecidos programas de formação normalizados para pessoas afectadas de todos os grupos etários e formação de pais para crianças pequenas afectadas. Através da promoção de competências de gestão de doenças, objectivos a médio e longo prazo, tais como a cura ou redução das lesões cutâneas, redução da comichão angustiante e restauração e estabilização da função de barreira protectora da pele devem ser alcançados. O programa de formação para crianças, adolescentes e pais com dermatite atópica é eficaz com base na evidência (nível A de evidência de acordo com a análise da Cochrane) [15].

Fonte: Zeller Medical AG

Literatura:

1. Buchberger M: Estou ansioso por isso! A pele – espelho da alma? Formação avançada digital, Zeller Medical AG, 11.02.2021.
2. Peters EMJ: Pele stressada? – Estado actual das correlações psicossomáticas moleculares e a sua contribuição para as causas e consequências das doenças dermatológicas. JDDG 2015, DOI: 10.1111/ddg.12957
3. Izakovic J: Porque é que tenho comichão? A pele – espelho da alma? Formação digital, Zeller Medical AG, 11.02.2021
4. DAZ: Medicamentos e Terapêutica. Ácido gama-linolénico para uma forte barreira cutânea Deutsche Apotheker Zeitung 2005, No. 34, p. 48, 21.08.2005 www.deutsche-apotheker-zeitung.de, (último acesso 12.02.2021)
5. Volz T, et al: Sobre o papel do sistema imunitário inato na dermatite atópica. Dermatologista 2015; 66: 90-95.
6. Eichenfield LF, et al: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: secção 2. Gestão e tratamento da dermatite atópica com terapias tópicas. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 116-132.
7. Werfel T, et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis (eczema atópico, dermatite atópica) – Kurzversion. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14: 92-106.
8. Schnopp C: Formação em Neurodermatite: Como pode apoiar as pessoas afectadas? Fórum de doentes alérgicos, 27.01.2018, www.allergieinformationsdienst.de
9. Rupf R: óleo de prímula à noite nas crianças – uma esperança para a dermatite atópica. Sociedade Médica Suíça de Fitoterapia 2001, www.smgp.ch, (última vez que se acedeu 12.02.2021)
10. Junghans V: Fitoterapia no tratamento da dermatite atópica. Tese do Dr. Volker Junghans no âmbito do programa de competências da SMGP em fitoterapia, www.smgp.ch (última vez que foi acedida em 12.02.2021)
11. Simon D, et al: Os níveis de ácido gama-linolénico correlacionam-se com a eficácia clínica do óleo de primerose nocturna em doentes com dermatite atópica. Anúncio Ther 2014; 31(2): 180-188.
12. HMPC Relatório de avaliação sobre o Oenothera blennis L., Oenothera lamarckiana L., oleum 2018, www.ema.europa.eu (último acesso em 12.02.2021)
13. Informação sobre o assunto: epogam® 1000 vegicaps soft®, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 12.02.2021)
14. Biedermann T, et al: Regulation of T Cell Immunity in Atopic Dermatitis by Microbes: The Yin and Yang of Cutaneous Inflammation. Immunol frontal 2015; 6: 353.
15. Orientação Interdisciplinar S1: Reabilitação dermatológica em regime de internamento. Bayerisches Ärzteblatt 3/2017. www.bayerisches-aerzteblatt.de, (último acesso 12.02.2021)

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(1): 28-30
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(6): 44-46