Uma visão geral das recomendações actuais na terapia aguda das doenças alérgicas mais importantes do tracto respiratório superior e inferior. Quadros detalhados sobre a terapia aguda da rinoconjuntivite alérgica (RCA), asma brônquica alérgica e anafilaxia fornecem uma referência rápida e compacta.
As doenças alérgicas estão entre os problemas agudos mais frequentes na vida quotidiana dermatológica-alergológica. É importante descobrir o agente desencadeante e, para além de medidas (medicinais) agudas, visar a profilaxia da exposição ou – se possível – imunoterapia específica (dessensibilização). Os alergénios sazonais incluem pólen de árvores e gramíneas, enquanto os alergénios perenes incluem pêlos de animais, ácaros e fungos (bolor). Dependendo da gravidade, pode ocorrer um ataque do tracto respiratório superior com rinite, conjuntivite, rinoconjuntivite combinada, tracto respiratório inferior com asma brônquica alérgica, bem como síndrome de alergia oral ou mesmo uma reacção anafiláctica.
Esta revisão fornece uma visão geral concisa das recomendações actuais no tratamento agudo das doenças alérgicas mais importantes do tracto respiratório superior e inferior. Neste caso, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial de uma génese alérgica é importante e deve ser determinado com antecedência.
Rinoconjuntivite alérgica (RCA)
A rinite alérgica, ou febre dos fenos ou polinose, é a doença alérgica mais comum e a segunda forma mais comum de rinite após as infecções. As reacções imunitárias mediadas por IgE são principalmente contra o pólen, ácaros, bolores e epitélio animal. A irritação mucosa pode causar espirros, comichão, obstrução, rinorreia, dores de cabeça e perturbações olfactivas. Também pode haver envolvimento da conjuntiva, ouvido médio, faringe e seios nasais. Os doentes queixam-se também de fadiga, concentração e distúrbios do sono, bem como de desempenho reduzido. Em até 25% dos doentes, há uma mudança de andar com o desenvolvimento da asma brônquica durante o curso da doença. No contexto da atopia, até 30% dos doentes com ACR têm asma concomitante e até 10% têm dermatite atópica. É feita uma distinção entre alergénios sazonais (pólen de árvores, pólen de ervas e cereais, ervas) e perenes (ácaros, fungos (bolores), epitélios animais), profissionais (por exemplo, pó de farinha, animais de laboratório, adesivos, látex) e associados à rinologia (por exemplo, antibióticos, conservantes, bases de pomada). Depois de fazer um historial médico, devem ser realizados uma rinoscopia e testes de alergia, tais como picada e testes epicutâneos com testes de provocação, se necessário, bem como testes laboratoriais com IgE total, IgE específica e determinação de eosinófilos (com proteína catiónica eosinófila (ECP), se necessário, tanto testes laboratoriais como de secreção nasal) e tryptase. Imagens como a TC dos seios paranasais devem ser feitas para avaliar a sinusite, os pólipos, bem como as anomalias anatómicas [1,2].
As terapias incluem educação, prevenção de alergénios, terapia sintomática, imunoterapia específica e rinocirurgia. Dependendo do grau de severidade (Tab. 1), são apresentados exemplos de possíveis preparações com indicações no Quadro 2. A terapia aguda para RCA envolve geralmente uma combinação de enxaguamentos nasais diários, esteróides tópicos, anti-histamínicos sistémicos directos se necessário, e medicamentos oftálmicos se apropriado, dependendo da gravidade. Os rinólogos, especialmente os esteróides tópicos também têm um efeito anti-inflamatório na conjuntivite, mas leva alguns dias até que o efeito se instale. Se os esteróides tópicos não forem suficientes, uma monopreparação pode ser suplementada contra uma combinação com anti-histamínico. Os vasoconstritores também ajudam a curto prazo, mas não devem ser utilizados por mais de 10 dias para evitar a rinite medicamentosa (privinismo). Os esteróides tópicos, por outro lado, podem ser utilizados por períodos mais longos sem o risco de dependência. Se as membranas mucosas secarem, pode ser adicionada uma pomada nasal humidificante local. Em casos de resistência terapêutica, os esteróides sistémicos provaram ser eficazes a curto prazo, por exemplo, durante uma semana. Se os sintomas persistirem, considere a terapia sistémica com antagonistas do leucotrieno (montelukast, zafirlukast), ácido cromoglícico (cromoglicato de sódio) ou então a escalada para biólogos fora do rótulo para RCA como o omalizumab (anti-IgE) ou mepolizumab (anti-IL-5) [3,4].
Asma brônquica alérgica
A asma brônquica pode ser dividida numa forma extrínseca (alérgica) e/ou intrínseca (não alérgica). A seguir, discutiremos a asma extrínseca, cujos principais estímulos são alergias ao pólen vegetal, pêlo de animais, ácaros domésticos, bolores e alergénios ocupacionais tais como pó de farinha e isocianatos. 10% das crianças e 5% dos adultos sofrem de asma, com 30% dos adultos a sofrer de asma intrínseca ou extrínseca e 40% de uma forma mista. Os sintomas agudos são periódicos, como a dispneia em forma de convulsões, com farrapos secos expiratórios como o assobio, o chiado e o zumbido e a tensão torácica, que podem tipicamente ser desencadeados por agentes nocivos como o fumo do cigarro, o ar frio ou o pó. Os sintomas nocturnos com ataques de tosse são comuns.
Na anamnese, deve ser dada grande atenção a possíveis estímulos (também associados profissionalmente). Além disso, a história familiar e as doenças do grupo atópico podem ser úteis (RCA, eczema atópico). Diagnosticamente, uma função pulmonar com espasmólise é obrigatória e deve ser complementada por pletismografia de corpo inteiro e provocação de metacolina, NO exalado (óxido nítrico). Os testes cutâneos e serológicos de alergia já foram discutidos no parágrafo anterior.
Os objectivos da terapia da asma são a prevenção de complicações agudas e crónicas, a normalização da função pulmonar, a prevenção do comprometimento do desenvolvimento mental e físico infantil associado à doença, as actividades diárias e a letalidade associada à asma. Para além da terapia medicamentosa, também devem ser levadas a cabo medidas não medicamentosas, tais como educação do paciente (manuseamento correcto dos sistemas de inalação, abstinência de alergénios, autogestão terapêutica, medidor de pico de fluxo), treino físico e fisioterapia respiratória, escolha de ocupação, redução de peso e abstinência de nicotina, bem como vacinação (gripe, pneumococos). A terapia com medicamentos divide-se em terapia a longo prazo (controlador) e terapia aguda (aliviador). A respectiva terapia deve ser sempre gradualmente ajustada à necessidade actual de acordo com a sintomatologia, exacerbações, efeitos secundários, satisfação do paciente e função pulmonar, a fim de se conseguir o controlo da doença. No quadro 3 [5] é apresentada uma visão geral da terapia com medicamentos.
O estado asmático é um ataque de asma particularmente grave que dura um período de tempo prolongado e que não pode ser resolvido através da administração das medidas terapêuticas habituais. O estado de asmático é uma emergência médica que requer cuidados médicos intensivos. A causa é um broncoespasmo prolongado, que acaba por levar à intoxicação por dióxido de carbono com turvação da consciência. O tratamento está de acordo com as directrizes da GINA, em casos particularmente graves é necessária a entubação com ventilação mecânica [5].
A emergência alérgica
A anafilaxia é uma reacção sistémica aguda potencialmente fatal com sintomas de uma reacção alérgica imediata que pode afectar todo o corpo. Os gatilhos, que mais frequentemente incluem medicamentos, venenos de insectos (abelha, vespa) e alimentos (especialmente amendoins, nozes, peixes/crustáceos, trigo, soja, ovos de galinha, leite de vaca), podem ser absorvidos oralmente, parenteralmente, dermatologicamente e por inalação. Os factores de co- ou aumento são o esforço físico, o álcool, as infecções, a menstruação e o stress emocional. Os sintomas podem manifestar-se individual ou simultaneamente na pele/membranas mucosas, tracto respiratório, sistema cardiovascular e tracto gastrointestinal.
Os prodromos podem manifestar-se como prurido/queima palmoplantar ou genital, sabor metálico, dor de cabeça ou ansiedade/agitação. As manifestações cutâneas e mucocutâneas específicas são prurido, urticária/angioedema (incl. úvula, língua, faringe), eritema, conjuntivite, lacrimejamento e quimioterapia com fala entupida, disfagia ou estridor inspiratório como sinais clínicos típicos. A angústia respiratória, tosse seca, staccato, chiado, taquipneia, estridor inspiratório e expiratório, e expiração prolongada são sinais de envolvimento das vias aéreas. Se o sistema cardiovascular estiver envolvido, podem ocorrer taquicardia, hipotensão, arritmias, bradicardia, espasmo coronário reflexo e choque anafiláctico. Dor abdominal cólica, náuseas, vómitos e diarreia são sinais típicos de envolvimento gastrointestinal e podem também ocorrer com micção, cãibras uterinas e defecação. Em hipotensão e choque, podem ocorrer vómitos repentinos, defecação involuntária e micturição. Sintomas nervosos centrais como agitação, sonolência, convulsões, comportamento de abstinência e distúrbios cognitivos podem também estar presentes e persistir durante dias após o evento. Os eventos anafilácticos podem resolver-se espontaneamente ou progredir prolongadamente até à morte em minutos. Raramente, um curso bifásico ocorre após seis a doze horas. A diferenciação dos diagnósticos diferenciais pode ser difícil e deve ser considerada [6].
A gestão de emergência inclui medidas básicas, bem como a gestão da função circulatória e respiratória, sintomas cutâneos e abdominais. As medidas básicas incluem parar a ingestão de alergénios, se ainda não tiver sido feito, alertar o médico de emergência, verificar os sinais vitais incl. Pulso, tensão arterial e respiração (bem como medição da glicemia), posicionamento plano (elevação das pernas em caso de situação hemodinamicamente instável), mas semi-sentado em caso de sintomas pulmonares graves. Em caso de paragem cardiovascular, iniciar imediatamente a ressuscitação cardiopulmonar “30:2” (compressões torácicas à ventilação) e aplicar um desfibrilador, se disponível, e administrar adrenalina 0,3 mg i.m. (por exemplo Epipen). (por exemplo, Epipen) (pode ser administrado após 10-20 min. repetido), oxigenação suficiente e i.v. substituição de volume. Em caso de obstrução das vias aéreas, são indicadas as inalações de adrenalina ou beta-2-simpaticomiméticos (salbutamol, terbutalina), se necessário terbutalina s.c. ou reproterol i.v. Em caso de envolvimento cutâneo, clemastina i.v. e metil-prednisolona 250 mg i.v. (pode ser aumentada para 1000 mg) e antieméticos gastrointestinais. No quadro 4 [7] é apresentada uma visão geral da terapia com medicamentos.
Conclusão
As doenças alérgicas são um dos diagnósticos mais frequentes na vida quotidiana dermatológica e alergológica. Situações agudas podem ocorrer frequentemente, especialmente no caso de alergias sazonais, e requerem uma terapia baseada nas necessidades. As tabelas listadas fornecem uma rápida visão geral da terapia medicamentosa para doenças do tracto respiratório superior e inferior.
Mensagens Take-Home
- As terapias para a rinoconjuntivite alérgica (RCA) incluem educação, prevenção de alergias, terapia sintomática, imunoterapia específica e rinocirurgia.
- A terapia da asma com medicação divide-se num contínuo
- (controlador) e terapia aguda (aliviador).
- O estado de asmático é uma emergência médica que requer cuidados médicos intensivos.
Literatura:
- Gerhards C, et al: [Not Available]. Ther Umsch 2016; 73(6): 349-55. doi: 10.1024/0040-5930/a000803.
- Wheatley LM, Togias A: Prática clínica. Rinite alérgica. N Engl J Med 2015; 372(5): 456-463. doi: 10.1056/NEJMcp1412282
- Bousquet J, et al: rinite alérgica e o seu impacto na asma (ARIA): realizações em 10 anos e necessidades futuras. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(5): 1049-1062. doi: 10.1016/j.jaci.2012.07.053.
- Perturbações alérgicas às drogas. Treat Guidel Med Lett 2013; 11(129): 43-52.
- Reddel HK, Bateman ED, Becker A, et al: Um resumo da nova estratégia GINA: um roteiro para o controlo da asma. Eur Respir J 2015; 46(3): 622-39. doi: 10.1183/13993003. 00853-2015
- Werner-Busse A, et al: A gestão de emergência alérgica de reacções alérgicas graves. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(5): 379-87; quiz 88. doi: 10.1111/ddg.12309
- Hernandez L, et al: Anaphylaxis. Prim Care 2016; 43(3): 477-485. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.002
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(3): 6-10
