Vale a pena destacar a actualização das recomendações sobre a implementação da terapia do sistema. Foram integradas substâncias activas recém-aprovadas, e há também um enfoque especial na consideração de comorbilidades e situações de tratamento especiais. Outras actualizações incluem a concretização dos critérios para a utilização de produtos biológicos e “pequenas moléculas”, mas também foram feitos ajustamentos relevantes para a prática noutras secções.
A psoríase vulgaris moderada a grave, em particular, pode ter efeitos graves na qualidade de vida relacionada com a saúde. Felizmente, as opções de tratamento melhoraram muito nos últimos anos. Desde que as últimas directrizes foram publicadas, inúmeras novas opções de terapia sistémica chegaram ao mercado e estão em preparação outros candidatos a medicamentos. Actualizar as Directrizes num ambiente em rápida mudança é um grande desafio. Por ocasião da conferência virtual deste ano da Sociedade Alemã de Dermatologia (DDG), o Prof. Dr. Alexander Nast, Divisão de Medicina Baseada em Evidências, Clínica de Dermatologia, Venereologia e Alergologia, Charité- Universitätsmedizin Berlin, falou sobre a nova edição da directriz s2k sobre a terapia da psoríase vulgaris, que será publicada em Fevereiro de 2021 [1,2].
Integração de novas opções de tratamento
Tendo como pano de fundo o espectro alargado de agentes sistémicos e uma base de evidências em constante crescimento no que diz respeito à eficácia e segurança, as recomendações de tratamento para fototerapia/terapia sistémica da psoríase moderada e grave foram revistas (Fig. 1) [1,2]. Por exemplo, os novos biólogos aprovados para esta indicação foram incluídos na directriz e fornecidos com as instruções correspondentes. O principal objectivo é fornecer apoio à decisão baseado em provas para a selecção e implementação de terapia apropriada para reduzir a morbilidade relacionada com a psoríase e as deficiências na qualidade de vida relacionada com a saúde. As recomendações de tratamento para pacientes com psoríase vulgar leve foram retomadas inalteradas da última versão da directriz psoriásica. Isto também se aplica à classificação da gravidade da psoríase (psoríase leve: BSA ≤10 e PASI ≤10 e DLQI ≤10; psoríase moderada a grave: BSA >10 ou PASI >10 e DLQI >10 respectivamente de acordo com os “critérios de actualização “*) [3].
* “Critérios de actualização”: Classificação como psoríase moderada a grave, se as seguintes condições forem satisfeitas: Doença grave de áreas visíveis, doença grave do couro cabeludo, doença da zona genital, doença das palmas das mãos e das plantas dos pés, onicólise ou onicodistrofia de pelo menos duas unhas, prurido e arranhões associados, presença de placas resistentes à terapia.
Critérios modificados para a utilização de produtos biológicos e pequenas moléculas
A fim de facilitar a implementação das directrizes, foram especificados os critérios que justificam o uso de fármacos do campo da biologia e pequenas moléculas e são actualmente os seguintes: “Se não se espera que as terapias convencionais tenham êxito suficiente, por exemplo, no caso de manifestações particularmente graves (por exemplo, PASI ≥20) ou no caso de deterioração rápida ou de envolvimento grave das unhas ou da área genital ou do couro cabeludo ou de uma deterioração particularmente elevada da qualidade de vida (por exemplo, DLQI ≥15)”. [2]. O objectivo básico de cada terapia é a ausência de sintomas, e o objectivo mínimo da terapia no final da terapia de indução é uma resposta ao PASI75. Durante o tratamento, deve ser feita uma revisão a intervalos regulares, para medicamentos de acção rápida no final da terapia de indução após dez a doze semanas, para medicamentos de acção lenta após 16 a 24 semanas. Durante a terapia de manutenção, a revisão tem normalmente lugar a cada oito a doze semanas.
Comorbidades: ponderação mais forte
Foram gerados subcapítulos para constelações problemáticas frequentes tais como a presença de artrite psoriásica, depressão ou diabetes mellitus, nos quais são feitas recomendações de tratamento especial para estas situações (visão geral 1) [2]. Estas estão resumidas numa apresentação nas directrizes. No campo da artrite psoriásica, uma mudança significativa que vale a pena mencionar é o posicionamento igual dos antagonistas da IL17 em comparação com os antagonistas da TNF-alfa. Evidentemente, as recomendações sobre as medidas necessárias antes, durante e após o tratamento (por exemplo, vacinação, verificações laboratoriais), bem como informações sobre contra-indicações e interacções medicamentosas, fazem novamente parte das directrizes. Na secção “Rastreio da tuberculose (TB)”, a omissão do teste cutâneo da tuberculose deve ser mencionada, e foram acrescentadas recomendações sobre como gerir os casos de tuberculose latente.
Meta-análise da rede como base de provas
As directrizes recentemente publicadas foram concebidas e implementadas como parte do EuroGuiDerm Guideline Centre, que está sedeado na Charité Universitätsmedizin Berlin desde 2018, em cooperação com o Fórum Europeu de Dermatologia . Numa primeira fase, foram actualizadas as directrizes europeias, que servem de base para a adaptação das sociedades profissionais nacionais [4]. A fim de reunir recursos na preparação de provas, teve lugar uma cooperação com a Colaboração Cochrane. Neste contexto, entre outras coisas, foi criada uma meta-análise de rede [5]. Isto permite a estimativa da dimensão dos efeitos para todas as comparações de intervenções em pares, incluindo as que ainda não foram comparadas frente a frente em ensaios controlados aleatórios. Estas últimas são também chamadas comparações indirectas. “Uma rede a partir da qual se podem fazer comparações construídas de eficácia e pressupostos estatisticamente gerados sobre a eficácia”, explica o Prof. Nast. Uma conclusão da Cochrane Review é que os biológicos das classes de substâncias de inibidores da IL17 e de inibidores da IL23 provaram ser as melhores opções terapêuticas em doentes com psoríase vulgaris moderada a grave na comparação placebo em relação à resposta à PASI90 [5]. Os autores salientam que as provas a este respeito estão limitadas à fase de indução (8 a 24 semanas após a aleatorização).
Perspectivas: Quais são os desafios futuros?
Os autores da meta-análise da Rede Cochrane salientam que no futuro são necessários ensaios mais aleatórios comparando directamente diferentes agentes, incluindo ensaios cabeça a cabeça entre e entre agentes sistémicos convencionais, pequenas moléculas e biólogos [5]. Neste último, as comparações entre anti-IL17 vs. anti-IL23, anti-IL23 vs. anti-IL12/23, e anti-TNF-alfa vs. anti-IL12/23 são de particular interesse. Além disso, devem ser realizadas análises sistemáticas de subgrupos em estudos futuros no que diz respeito a doentes biológicos, gravidade da psoríase na linha de base, presença de artrite psoriásica, etc.). Outros desafios dizem respeito à harmonização dos parâmetros de resultados e à avaliação da eficácia e segurança a médio e longo prazo dos diferentes agentes. Finalmente, o Prof. Nast salienta que a orientação para o tratamento da psoríase em crianças e adolescentes está actualmente a ser revista; a nova edição está agendada para 2021 [6].
Congresso: Conferência DDG 2021
Literatura:
- Nast A: Novas e antigas linhas guia(d) em PsO e AD, Prof. Dr. Alexander Nast, S09: Track Inflammations: A dermatite atópica e a psoríase como doenças sistémicas. Conferência DDG 2021, 17.04.2021.
- Nast A, et al: Directriz S3 alemã sobre a terapia da psoríase vulgaris, adaptada do EuroGuiDerm – Parte 1: Recomendações terapêuticas e monitorização. 2021. J Dtsch Dermatol Ges (em impressão).
- Mrowietz U, et al: Definição de objectivos de tratamento da psoríase moderada a grave: um consenso europeu. Arco. Dermatol. Res. 2011; 303: 1-10.
- Dressler C, et al: EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – methods & evidence report, www.edf.one (último acesso 19.04.2021)
- Sbidian E, et al: tratamentos farmacológicos sistémicos para psoríase em placas crónica: uma meta-análise em rede. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Edição 1. Art. No.: CD011535, (último acesso 19.04.2021)
- Directriz AWMF S2k. Terapia da psoríase em crianças e adolescentes. Número de registo AWMF: 013-094, 2018, www.awmf.org, (último acesso 19.04.2021).
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 26-28 (publicado 31.5.21, antes da impressão).
