As perturbações de ansiedade estão entre as perturbações psiquiátricas mais comuns. No entanto, estes só são frequentemente diagnosticados e tratados após anos. Recomenda-se a exclusão de doenças físicas que consistem em pelo menos um historial médico detalhado, um laboratório e um ECG. A terapia cognitiva comportamental tem a melhor prova de eficácia para todas as perturbações de ansiedade e é, portanto, a psicoterapia de eleição. Os SSRIs e os SSNRIs são a primeira escolha no tratamento das perturbações de ansiedade devido à melhor evidência e ao perfil favorável de efeitos secundários. As benzodiazepinas são eficazes para as perturbações de ansiedade, mas só são recomendadas para utilização a curto prazo devido ao potencial de dependência; só em casos justificados de resistência ao tratamento é que podem ser utilizadas por períodos mais longos.
As perturbações de ansiedade são as perturbações psiquiátricas mais comuns na população em geral, com uma prevalência de até 20% [1]. Incluem os distúrbios de pânico com e sem agorafobia (PDA, PD), distúrbios de ansiedade generalizada (GAD), fobia social (SP) e fobias específicas. Apesar da elevada prevalência, o diagnóstico de uma perturbação de ansiedade é muitas vezes feito apenas após um longo período de latência, levando assim à restrição a longo prazo do âmbito de acção da pessoa afectada, à cronificação do sofrimento e aos elevados custos socioeconómicos. As mulheres são geralmente afectadas duas vezes mais frequentemente do que os homens. As perturbações de ansiedade são frequentemente comorbidas com outras doenças mentais (Tab. 1). Em particular, a presença de abuso de substâncias, depressão ou distúrbios de personalidade pode complicar significativamente o tratamento.
Diagnósticos
Em princípio, os critérios do CID-10 aplicam-se ao diagnóstico clínico das perturbações de ansiedade (Tab. 2). Para o diagnóstico diferencial de doenças somáticas, recomenda-se como padrão mínimo os seguintes exames: história detalhada, exame físico, laboratório com hemograma, electrólitos, glicemia e parâmetros da tiróide, bem como um ECG. Estes exames podem ser complementados por ressonância magnética craniana, função pulmonar, EEG e outros exames, se necessário, dependendo dos sintomas clínicos. As doenças mais importantes a serem excluídas são as doenças pulmonares e cardiovasculares, bem como as doenças endócrinas e neurológicas.
Princípios da terapia
As recomendações de tratamento das perturbações de ansiedade em adultos apresentadas abaixo baseiam-se nas directrizes das sociedades profissionais europeias: SGAD, SGBP e SGPP [2], a Federação Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biológica [3], a Associação Britânica de Psiquiatria [4] e a directriz S3 alemã para o tratamento das perturbações de ansiedade [5] (para nível de evidência ver Tab. 3).
Para as perturbações da ansiedade com excepção de fobias específicas (apenas terapia cognitiva comportamental, CBT), tanto a psicoterapia (CBT) como a farmacoterapia podem ser recomendadas como terapia de primeira escolha devido a uma eficácia comparável. A preferência do paciente informado, bem como a gravidade da doença representam uma base essencial para a decisão sobre a escolha da forma de terapia.
Tratamentos não-farmacológicos
Em princípio, o tratamento psicoterapêutico é recomendado para todas as perturbações de ansiedade, com o melhor nível de evidência para a TBC. Isto não exclui que outros métodos psicoterapêuticos também possam ser eficazes, mas a eficácia desses métodos ainda não foi suficientemente comprovada cientificamente. A duração da psicoterapia depende basicamente da gravidade da doença, comorbidade e condições psicossociais individuais do paciente.
A psicoeducação é a medida introdutória mais importante no início da terapia. O objectivo é transmitir um modelo da doença que seja compreensível para as pessoas afectadas, a fim de melhorar a forma como estas lidam com os seus sintomas de ansiedade. O tratamento de exposição (como inundações e dessensibilização sistemática) é particularmente eficaz para doenças fóbicas como a agorafobia, sociofobia e fobias específicas. Foram desenvolvidas abordagens cognitivas específicas contra receios não-situacionais ou relacionados com objectos. O CBT também pode ser complementado com técnicas de relaxamento.
Foi também demonstrada uma influência positiva nos níveis de ansiedade para as actividades desportivas regulares de resistência. Através do aumento da aptidão física geral dos pacientes, é possível alcançar uma melhor condição geral e uma redução da tensão muscular. Do ponto de vista da terapia comportamental, o confronto consciente da pessoa afectada com sintomas que também ocorrem durante ataques de pânico (por exemplo, taquicardia, hiperventilação, hiper-hidrose) é alcançado. As atribuições falsas e interpretações erradas destas reacções corporais fisiológicas podem assim ser tratadas de uma forma comportamental-terapêutica orientada.
Terapia com medicamentos
Os antidepressivos ansiolíticos não têm potencial de dependência e são utilizados principalmente na terapia. Deste grupo, os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) e os inibidores selectivos de recaptação de serotonina-norepinefrina (SSNRIs) são os medicamentos de primeira escolha para as perturbações da ansiedade, devido à sua boa tolerabilidade e perfil favorável de efeitos secundários. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) têm uma boa eficácia mas são menos bem tolerados. As benzodiazepinas só devem ser administradas quando necessário, se possível, ou se tomadas diariamente, durante não mais de seis semanas devido a uma possível dependência. No caso de sintomas de ansiedade resistentes à terapia, as benzodiazepinas também podem ser administradas durante um período de tempo mais longo se outras opções terapêuticas tiverem sido esgotadas. Apesar da prescrição frequente de fitoterápicos, ainda não existe prova suficiente da eficácia no tratamento de distúrbios de ansiedade.
A duração recomendada do tratamento é de pelo menos seis meses, doze meses é óptima. A dose de terapia de manutenção para SSRIs e SSNRIs deve ser a mesma que a dose bem sucedida na fase aguda. Na fase de redução, recomenda-se uma abordagem lenta, caso contrário podem ocorrer sintomas significativos de descontinuação e levar a uma desestabilização do sucesso do tratamento.
Inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs): Ao tratar com SSRIs, deve prestar-se atenção ao facto de os pacientes com distúrbios de ansiedade mostrarem geralmente efeitos de dose única marcados, incluindo agitação, nervosismo e intensificação dos sintomas de ansiedade. Por conseguinte, recomenda-se a escolha de doses iniciais muito baixas e aumentos lentos da dose. É útil para educar os pacientes sobre os efeitos da dosagem para melhorar a conformidade. Durante o tratamento com SSRIs, devem ser efectuados controlos regulares de ECG para excluir o prolongamento do tempo de QTc. Os SSRIs podem prejudicar a agregação plaquetária, o que pode levar a um tempo prolongado de hemorragia. Nos doentes que têm um historial de eventos hemorrágicos ou que estão actualmente a ser tratados com inibidores de agregação, a indicação deve ser rigorosamente revista. Outros efeitos secundários relevantes são a hiponatremia e, em casos raros, a síndrome de secreção inadequada de ADH (SIADH). Em particular, efeitos secundários como disfunções sexuais e aumento ocasional de peso podem ter um impacto negativo na adesão do paciente.
Inibidores selectivos de recaptação de serotonina-norepinefrina (SSNRIs): Venlafaxina é licenciada para o tratamento de PDA, SP e GAD e duloxetina para o tratamento de GAD. A dosagem lenta é também recomendada para o SSNRI. Os pacientes queixam-se frequentemente de aumento do suor e suores nocturnos e, à semelhança dos SSRIs, de disfunção sexual. Além disso, pode ocorrer um aumento da tensão arterial, razão pela qual são recomendadas verificações regulares da tensão arterial, especialmente em casos de hipertensão pré-existente.
Antidepressivos tricíclicos (TCAs): Os TCAs caracterizam-se por uma eficácia comparável aos SSRIs e SSNRIs, mas têm um perfil de efeito secundário menos favorável. Para além dos efeitos secundários cardíacos, os efeitos secundários anticolinérgicos, como a boca seca e a obstipação, são muitas vezes uma razão para interromper a terapia. Especialmente em doentes idosos, o perfil de risco interno deve ser cuidadosamente verificado e o estado cognitivo deve ser tido em conta, uma vez que pode ocorrer uma deterioração significativa até ao delírio. A substância opipramol também pertence ao grupo dos TCAs. Esta substância é também aprovada para doenças psicossomáticas, razão pela qual é frequentemente utilizada em doentes com distúrbios psicossomáticos. com queixas físicas pronunciadas.
Anticonvulsivos: O Pregabalin é actualmente o único anticonvulsivo aprovado para o tratamento de um distúrbio de ansiedade (GAD). O modo exacto de acção da pré-gabalina ainda não foi totalmente compreendido. Pensa-se actualmente que a ligação da substância às subunidades alfa2beta pré-sinápticas dos canais de cálcio em tensão leva à redução da libertação de neurotransmissores, tais como noradrenalina, glutamato e substância P (daí o nome modulador dos canais de cálcio). A restrição do uso de pregabalina são relatórios de casos que indicam um risco potencial de dependência.
Estudos anteriores com outras substâncias anticonvulsivantes em doentes com distúrbios de ansiedade sugerem que a pregabalina e a gabapentina mostram adicionalmente efeitos terapêuticos na fobia social e o ácido valpróico nos distúrbios de pânico. Estas substâncias são reservadas para utilização em caso de falha de tratamento sob medicação padrão. A excepção é a ansiedade de pacientes com transtorno bipolar comorbido, onde os anticonvulsivos poderiam ser a abordagem terapêutica primária.
Tratamento para grupos especiais de doentes
No caso de pacientes idosos, as doenças físicas concomitantes, bem como as interacções medicamentosas, devem ser tidas em conta, em particular. Globalmente, devem ser escolhidas doses mais baixas e deve ter-se o cuidado de aumentar cautelosamente os psicotrópicos. As substâncias com efeitos anticolinérgicos devem ser evitadas devido às suas propriedades delirogénicas e efeitos secundários cardíacos/internos. O mesmo se aplica, em particular, à presença de demência.
Na gravidez, a indicação de tratamento psicofarmacológico deve ser estritamente definida. Globalmente, o tratamento com SSRIs e TCAs demonstrou ser relativamente seguro, apesar dos relatos de possíveis partos prematuros, anomalias de órgãos ou complicações perinatais, tais como síndrome de abstinência neonatal pós-natal. Os dados sobre a influência das drogas psicotrópicas na taxa de abortos espontâneos são inconsistentes. Um risco teratogénico claro não pôde ser provado para os antidepressivos comuns. Devido a relatórios de casos individuais sobre um possível efeito teratogénico das benzodiazepinas, em casos excepcionais justificados as substâncias diazepam e clordiazepóxido devem ser preferidas, para as quais existem muitos anos de experiência e que parecem ser relativamente seguras.
Os SSRIs e TCAs também podem ser administrados durante a amamentação, uma vez que foram demonstradas concentrações relativamente baixas em bebés para sertralina e amitriptilina, entre outros. No entanto, a situação do estudo pode não ser suficiente para dar uma clarificação segura. Por conseguinte, os bebés devem ser acompanhados de perto se as mães estiverem a tomar drogas psicotrópicas. Mais informações sobre o uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez e a amamentação podem ser encontradas em www.embryotox.de.
Procedimento em caso de não-resposta ao tratamento farmacológico
Como regra, fala-se de resistência terapêutica ao tratamento farmacológico quando a sintomatologia da doença não melhora de forma relevante após pelo menos duas tentativas de tratamento suficientemente longas e suficientemente doseadas com substâncias de diferentes classes de efeito. Se for detectada resistência ao tratamento, os seguintes pontos devem ser verificados: O diagnóstico está correcto; existem comorbilidades que complicam o tratamento; existe conformidade com a medicação; a duração da terapia e a dose (níveis séricos) são suficientes. Este último em particular, com a monitorização de medicamentos terapêuticos (TDM), é cada vez mais um componente necessário da farmacoterapia moderna, uma vez que muitas vezes, devido ao metabolismo individual (por exemplo, variantes genéticas de proteínas CYP) ou interacções com medicamentos adicionais, não há um aumento efectivo do nível de sangue e, consequentemente, também não há um aumento do CNS. Deve ser considerado o tratamento de doenças mentais comorbidas, tais como perturbações da personalidade ou perturbações obsessivas-compulsivas.
Até à data, há uma falta de estratégias de tratamento bem definidas para a não resposta à farmacoterapia de primeira linha. De acordo com as recomendações actuais, uma mudança para psicoterapia, mudança para outra substância (SSRI, SNRI ou TCA) ou uma combinação das substâncias (ver recomendações específicas) pode ser considerada. Para estratégias de terapia combinada ou de aumento [6], a situação dos dados ainda não é conclusiva.
Recomendações específicas (Tab. 4)
Distúrbios de pânico com e sem agorafobia: KVT (Ia), treino de resistência (3-5/semana) como medida com benefícios positivos adicionais, assim como informação sobre auto-ajuda e grupos familiares são recomendados.
No tratamento agudo de ataques de pânico, lorazepam (1-2,5 mg) e alprazolam (0,5-2 mg, aprovado para neuroses de ansiedade) são normalmente utilizados.
Na terapia de manutenção, os SSRIs e a venlafaxina são principalmente recomendados, os TCAs são a segunda escolha.
Em casos de resistência ao tratamento, é possível a utilização de substâncias não aprovadas com provas limitadas, tais como reboxetina, mirtazapina, moclobemida e ácido valpróico em combinação com SSRIs ou TCAs. Outras opções “off-label” para pacientes resistentes ao tratamento incluem opipramol, pregabalina, hidroxizina e combinação de TCAs e SSRIs, aumento dos SSRIs com o pindololol beta-bloqueador e adição de neurolépticos atípicos. Em princípio, contudo, não é recomendado o uso de neurolépticos. Não há provas positivas para os neurolépticos convencionais, e os dados para os neurolépticos atípicos são inconsistentes.
A eficácia de uma terapia combinada de psicoterapia e farmacoterapia para PD/PDA é superior ao uso de monoterapia em cada caso e pode ser recomendada com base em provas.
Perturbação generalizada da ansiedade: Para GAD, deve ser utilizada a terapia cognitiva comportamental (Ia). A terapia psicodinâmica (IIa) pode ser utilizada se a TC falhar. Há uma falta de comparações entre a terapia baseada na Internet e a terapia entregue em pessoa pelo terapeuta. Contudo, em comparação com as listas de espera, a TC baseada na Internet era superior, tornando-a uma boa opção para os pacientes que não têm acesso imediato aos terapeutas. Até agora faltam estudos comparativos directos entre a terapia individual e a terapia de grupo, de modo que ambos os cenários terapêuticos podem ser recomendados dependendo da preferência do paciente.
A paroxetina e escitalopram SSRIs, bem como a duloxetina e venlafaxina SSNRI são consideradas as drogas de eleição para GAD (tab. 4). Um efeito positivo poderia ser demonstrado para a sertralina, mas a substância não é aprovada para o GAD. O anticonvulsivo pregabalina tem uma autorização de comercialização de GAD (Ia). Se não houver resposta aos SSRIs e SNRIs, os TCAs imipramina (Ia) ou opipramol (Ib) podem ser utilizados. Para o buspirone agonista 5HT1A, os resultados não são consistentemente positivos, pelo que é recomendado como prioridade inferior (Ib). A trazodona (100-300 mg) e a hidroxizina (25-75 mg) são outras substâncias não rotuladas para o insucesso do tratamento.
A mais recente vortioxetina SSRI (aprovada para depressão) e agomelatina (receptor selectivo de melatonina 1 e 2 agonista) foram reportadas como tendo efeitos positivos no GAD [7,8]. A buspirona agonista 5HT1A e a hidroxizina anti-histamínica não têm autorização de comercialização para distúrbios de ansiedade específicos, mas ambas as substâncias demonstraram ser eficazes no tratamento agudo do GAD.
As provas para o uso de neurolépticos atípicos são insuficientes para uma recomendação. Há relatórios positivos para a quetiapina. Devido à falta de aprovação, este é um remédio apenas em caso de falha ou não aderência à terapia padrão, tendo em conta o perfil de efeitos secundários, como o ganho de peso, bem como a sedação. Há também estudos isolados com resultados parcialmente contraditórios para o aumento com risperidona e olanzapina em pacientes refractários. Outros medicamentos de reserva não aprovados com provas limitadas incluem valproato e bupropiona.
Fobia social: a CBT é considerada o método psicoterapêutico de escolha para os pacientes com SP (Ia). Os efeitos tanto agudos como duradouros foram provados. Não há provas firmes de que a terapia de grupo seja mais eficaz do que o VT individual. Contudo, componentes importantes da TBC são mais viáveis em grupos, tais como formação em segurança e competências e algumas abordagens de exposição. Há primeiras indicações para uma possível eficácia da TBC baseada na Internet, que é especialmente mais acessível aos doentes com fobia social devido à sua timidez de contacto. Para a terapia psicodinâmica, ainda falta prova suficiente da sua eficácia.
Farmacologicamente, os SSRIs escitalopram, paroxetina e sertralina, bem como a venlafaxina SSNRI são considerados tratamentos de primeira linha (Ia). A fluvoxamina mostrou eficácia em vários estudos, a citalopram foi eficaz num só estudo, mas ambas as substâncias não estão licenciadas para SP. O inibidor reversível da monoamino oxidase A (RIMA) moclobemida é aprovado para SP. No entanto, como a situação do estudo não é clara, recomenda-se como prioridade menor. Para SP, não há até agora provas da eficácia dos TCAs e dos beta-bloqueadores. Foram apresentadas provas insuficientes, mas parcialmente positivas, para as seguintes substâncias não aprovadas para SP: Pregabalina (apenas na gama de doses elevadas de 600 mg/d), mirtazapina, gabapentina e olanzapina.
Fobias específicas: As fobias específicas são tratadas principalmente com CT usando procedimentos de exposição in vivo (Ia). Quando as intervenções in vivo não estão disponíveis, as exposições de realidade virtual podem ser realizadas através da colocação de óculos de vídeo específicos. Basicamente, ainda não há provas sobre a eficácia da farmacoterapia para fobias específicas. Os SSRIs podem ser indicados apenas em casos com doenças muito graves, mas ainda não existem provas de eficácia.
Literatura:
- Jacobi et al.: Prevalência, co-morbilidade e correlatos de perturbações mentais na população em geral: resultados do Inquérito de Entrevista e Exame de Saúde Alemão (GHS). Psychol Med 2004; 34(4): 597-611.
- Keck et al: O tratamento das perturbações de ansiedade. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.
- Bandelow et al: Directrizes para o tratamento farmacológico de distúrbios de ansiedade, distúrbio obsessivo-compulsivo e distúrbio de stress pós-traumático nos cuidados primários. Int J Psych Clin Pract 2012; 16(2): 77-84.
- Baldwin et al: Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2014; 28(5): 403-39.
- Bandelow et al: German S3 Guideline Treatment of Anxiety Disorders. www. awmf.org. 2014.
- Patterson et al: Estratégias de aumento das perturbações de ansiedade resistentes ao tratamento: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Depress Anxiety 2016; 33(8): 728-36.
- Pae et al: Vortioxetine, um antidepressivo multimodal para a desordem generalizada da ansiedade: uma revisão sistemática e uma meta-análise. J Psiquiatra Res 2015; 64: 88-98.
- Levitan et al: Profile of agomelatine and its potenzial in the treatment of generalized anxiety disorder 2015; 11: 1149-55.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 30-35
