Terapia da diabetes mellitus em doentes idosos – como proceder?

A diabetes mellitus tipo 2 é uma doença comum em doentes idosos com prevalência crescente. Para além dos aspectos típicos da diabetes, estão frequentemente presentes síndromes geriátricas específicas como a demência ou o aumento do risco de quedas. Os princípios mais importantes da terapia da diabetes a serem considerados nos doentes idosos são: Prevenção da hipoglicémia; determinação individual do HbA_1cintervalo alvo; selecção de fármacos antidiabéticos de acordo com o efeito de diminuição do glucose-baixo do sangue esperado, perfil de efeitos secundários e ajuste da dose de fármacos em caso de insuficiência renal; “comece baixo e vá devagar! A insulinoterapia é muitas vezes iniciada demasiado tarde, mas pode melhorar significativamente a qualidade de vida e tem um efeito anabólico.

A diabetes mellitus tipo 2 é uma doença comum nas pessoas idosas. Com o aumento da idade, o risco de desenvolver diabetes aumenta – juntamente com os factores de risco que também estão a aumentar, tais como obesidade, má nutrição e falta de exercício. Uma esperança de vida mais longa levará a um aumento ainda maior dos portadores de diabetes neste segmento etário nas próximas décadas. Até 15% das pessoas com mais de 60 anos já têm diabetes mellitus.

Para além de controlar a situação metabólica, evitar a hipoglicemia e tratar complicações secundárias, o tratamento deve também ter em conta as síndromes geriátricas que estão frequentemente presentes, tais como demência, risco de quedas, incontinência ou depressão. É de notar que a maioria dos estudos de intervenção da diabetes foca principalmente os doentes mais jovens. De acordo com uma compilação recente, apenas 0,6% destes estudos examinaram especificamente populações de doentes mais velhos, quase um terço excluiu doentes com mais de 65 anos de idade, e quase todos não incluíam pessoas com mais de 75 anos [1]. Além disso, ainda não estão disponíveis dados a longo prazo para a maioria das preparações mais recentes. Isto coloca a influência de directrizes baseadas em provas em perspectiva [2,3], mas também sublinha a importância da abordagem terapêutica individualizada. Este artigo visa, portanto, fornecer uma visão geral actualizada e orientada para a prática do tratamento neste diversificado grupo de pacientes que são frequentemente encontrados na prática clínica diária.

Alterações no metabolismo dos carboidratos na velhice

Com a idade, a massa celular beta em funcionamento diminui, associada a uma diminuição da secreção de insulina estimulada pelo glucos e a uma diminuição da resposta das células beta aos próprios incrementos do organismo (GLP-1 e GIP). Além disso, a resistência à insulina já existente geralmente piora. Isto é causado por um aumento da massa gorda (visceral) devido à redução da actividade física e uma diminuição da sensibilidade à insulina devido à medicação (por exemplo, glucocorticoides). O tecido muscular, que juntamente com o fígado e o tecido adiposo é um dos três principais órgãos-alvo no metabolismo dos hidratos de carbono, está a tornar-se cada vez mais o foco de alterações relacionadas com a idade em pacientes com diabetes. A diminuição excessiva e multifactorial da massa muscular ou da força muscular (sarcopenia) nos idosos desempenha um papel central na homeostase complexa entre a acção da insulina e o metabolismo da glucose e representa outra causa de aumento da resistência à insulina na velhice [4].

Aspectos especiais em doentes idosos com diabetes mellitus

Uma variedade de síndromes geriátricas ocorre mais frequentemente em doentes idosos com diabetes mellitus e tem um impacto negativo no controlo metabólico, estado funcional, qualidade de vida e mortalidade. Por exemplo, a deficiência cognitiva e as síndromes relacionadas com a demência pioram significativamente a autogestão da diabetes, aumentam o risco de hipoglicémia e, assim, dificultam o bom controlo metabólico. A depressão é significativamente mais comum em diabéticos idosos, mas frequentemente não é reconhecida ou tratada adequadamente e – para além dos efeitos nas capacidades cognitivas – tem um impacto no controlo da diabetes.

Para além de aspectos geriátricos específicos, deve ser dada grande atenção às limitações das funções renais, hepáticas e cardíacas relacionadas com a idade ou com a comorbilidade. Isto é particularmente importante na selecção e dosagem de medicamentos antidiabéticos e no que diz respeito às interacções com outros medicamentos, uma vez que os parâmetros farmacodinâmicos e farmacocinéticos também se alteram em resultado disso. Deve também notar-se que o valor de creatinina, mas também a taxa de filtração glomerular estimada com uma fórmula (eGFR) per se pode representar incorrectamente a função renal em pacientes idosos e, portanto, o grau de comprometimento da função renal é frequentemente subestimado. O quadro 1 dá uma visão geral dos aspectos especiais do tratamento de pacientes idosos com diabetes mellitus.

Tratamento

Os quatro princípios mais importantes na gestão da diabetes mellitus em pacientes idosos são:

• Evitar a hipoglicémia
• Definição individual do intervalo alvo _HbA1c
• Selecção de fármacos antidiabéticos de acordo com o efeito de diminuição do glucose-baixo do sangue esperado, perfil de efeitos secundários e ajustamento da dose de fármacos em insuficiência renal.
• Comece baixo e vá devagar!

Evitar a hipoglicémia (Fig. 1): O risco de hipoglicémia aumenta com a duração da diabetes. Muitas vezes os pacientes mais velhos não estão suficientemente conscientes dos sintomas de hipoglicémia adrenérgica. Os sintomas neurológicos não são raramente interpretados como sintomas de demência ou distúrbio circulatório cerebral, o que subestima significativamente a verdadeira prevalência de hipoglicémia na vida quotidiana destes pacientes. A hipoglicemia grave recorrente é um factor de risco importante para a demência [5]. Conduzem a quedas, aumentam o risco de fracturas e provocam mais hospitalizações [6]. Qualquer hipoglicémia activa o sistema simpático e pode assim desencadear arritmias e aumentar a pressão arterial, o que aumenta a morbilidade e mortalidade cardiovascular. A hipoglicemia pode ser reduzida, por um lado, evitando os factores de risco relevantes que predispõem o paciente à hipoglicemia e, por outro lado, escolhendo os agentes terapêuticos adequados. O número crescente de novos medicamentos antidiabéticos (terapêutica baseada no aumento e inibidores SGLT-2) é uma adição valiosa, uma vez que estas preparações não têm risco intrínseco de hipoglicemia.

Determinar o intervalo de objectivo individual _{do HbA1c}(Tab. 2) : O objectivo da terapia abrangente da diabetes é prevenir ou reduzir as complicações secundárias microvasculares e macrovasculares através de um controlo metabólico adequado e do tratamento dos factores de co-risco. Além da hipoglicémia, os estados hiperglicémicos persistentes (isto é, valores acima de 15-20 mmol/l) devem ser evitados, pois estes – para além das influências desfavoráveis na função cerebral e na acuidade visual – levam à desidratação e ao balanço calórico negativo devido à glucosúria e agravam a desnutrição. Os valores-alvo são estabelecidos com base numa vasta gama de factores (esperança de vida, risco de hipoglicemia, recursos dos doentes, etc.) como nos doentes mais jovens e nas recomendações actuais [7] (separador. 2).

Selecção de fármacos antidiabéticos de acordo com o efeito de diminuição do glucose-baixo sangue esperado e o perfil de efeitos secundários (Fig. 2, Tab. 3) : Após ter sido definida a gama alvo [7,8] adequada para o paciente, são determinados os regimes terapêuticos correspondentes. O efeito esperado de diminuição de açúcar no sangue, bem como os perfis de efeitos secundários, devem ser tidos em conta. Qualquer deficiência da função renal com uma diminuição da TFG inferior a 60 ml/min requer uma reavaliação crítica da terapia antidiabética [9]. Se necessário, a dose deve ser ajustada ou a medicação deve ser parada (tab. 3).

Visão geral da terapêutica mais comummente utilizada

Metformina: A metformina ainda é a primeira escolha na terapia medicamentosa da diabetes mellitus tipo 2. Em pacientes idosos com uma taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min, a metformina não deve, em geral, continuar a ser utilizada. O risco de acidose láctica é aumentado especialmente na presença de outras doenças (insuficiência cardíaca grave, insuficiência hepática, DPOC grave). Os doentes devem ser instruídos para que a metformina seja obrigatoriamente pausada em condições de desidratação e risco de desenvolvimento rápido de insuficiência renal pré-renal (por exemplo, febre alta, gastroenterite) e antes da aplicação de meios de contraste de raios X. É de notar que a metformina reduz a absorção de vitamina B12 intestinal e pode levar a uma deficiência de vitamina B12, o que pode agravar a polineuropatia ou a função cognitiva.

Sulfonilureias: As sulfonilureias comportam um risco de hipoglicemia e são um problema particular em pacientes com desnutrição e ingestão irregular de alimentos (síndromes de demência!). Das preparações disponíveis na Suíça, apenas deve ser utilizada principalmente gliclazida (por exemplo ^Diamicron®), uma vez que esta substância tem o menor potencial hipoglicémico e – ao contrário da glibenclamida e glimepirida – é degradada hepaticamente a metabolitos inactivos. A Gliclazida deve ser parada a um GFR inferior a 40 ml/min.

Gliptins: Devido à boa tolerabilidade, ao baixo potencial de efeitos secundários (peso neutro), à ingestão peroral e à falta de risco intrínseco de hipoglicemia, os gliptins são uma boa opção terapêutica em pacientes idosos. Note-se que – excepto para a linagliptin ^(Trajenta®) – a dose deve ser ajustada em caso de insuficiência renal (tab. 3) . No entanto, o efeito de diminuição do glucose-baixo do sangue é menor em comparação com as sulfonilureias ou análogos de GLP-1.

Agonistas dos receptores GLP-1: liraglutido ^(Victoza®) e exenatide ^{(Byetta®/Bydureon®}) devem ser injectados subcutaneamente e estão associados a efeitos secundários gastrointestinais em 10-20%, especialmente na fase inicial. Conduzem à perda de peso e são, portanto, impróprios para pacientes com desnutrição. Em diabéticos com excesso de peso e resistentes à insulina, são uma opção sensata e podem ser combinados com insulina (liraglutido, exenatido ou a combinação de insulina degludec e liraglutido ^Xultophy®). Os agonistas receptores de GLP-1 são parados a um GFR inferior a 30 ml/min.

Inibidores SGLT-2: Estas novas preparações inibem a reabsorção da glucose tubular renal e actuam independentemente da função das células beta residuais e da resistência à insulina. Isto torna-a – para além da ausência de risco de hipoglicemia e do efeito de redução de peso – uma opção terapêutica válida também para diabéticos mais velhos com diabetes de longa data. Os inibidores SGLT-2 podem ser combinados com insulina. Note-se o risco acrescido de infecções urogenitais (especialmente nas mulheres) e o risco de esgotamento do volume (hipotensão ortostática) quando as substâncias são combinadas com diuréticos de laço. O efeito é limitado com o aumento da insuficiência renal, razão pela qual as preparações são interrompidas a um certo grau de comprometimento da função renal (tab. 3).

Insulina: A insulinoterapia é muitas vezes iniciada demasiado tarde, mas oferece muitos benefícios e pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos diabéticos idosos [10]. A insulina continua a ser a droga antidiabética com maior potência terapêutica e pode corrigir eficazmente sintomas de hiperglicemia, tais como fadiga, diurese osmótica, desidratação e alterações da acuidade visual. A insulina não tem praticamente nenhum potencial de interacção e tem um efeito anabólico, o que é de vantagem decisiva em doentes subnutridos e sarcopénicos. A insuficiência renal atrasa a decomposição da insulina, pelo que a dose deve ser reduzida. A hipoglicémia pode ser significativamente reduzida escolhendo o regime apropriado e a titulação em dose lenta. A insulinoterapia basal, que é normalmente combinada com antidiabéticos orais, tem o menor potencial hipoglicémico. A formação dos pacientes e a identificação de deficiências cognitivas que impossibilitam a auto-administração da insulina ou põem em perigo o paciente devido a uma gestão incorrecta ou a uma má administração da insulina são de importância central.

Literatura:

1. Lakey, WC, et al: Os ensaios clínicos actuais em diabetes estão a abordar questões importantes nos cuidados da diabetes? Diabetologia 2013; 56(6): 1226-1235.
2. Kirkman MS, et al: Diabetes em adultos mais velhos. Diabetes Care 2012; 35(12): 2650-2664.
3. Sinclair AJ, et al.: European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Sumário executivo. Diabetes Metab 2011; 37(Suppl 3): S27-S38.
4. Kalyani RR, Egan JM: Diabetes e metabolismo da glicose alterado com o envelhecimento. Endocrinol Metab Clin North Am 2013; 42(2): 333-347.
5. Yaffe K, et al: Associação entre hipoglicémia e demência numa coorte biracial de adultos mais velhos com diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173(14): 1300-1306.
6. Yau RK, et al: Diabetes e risco de lesões de queda hospitalizadas entre adultos mais velhos. Diabetes Care 2013; 36(12): 3985-3991.
7. Inzucchi SE, et al: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centred approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364-1379.
8. Girlich C, Hoffmann U, Bollheimer C: Tratamento da diabetes tipo 2 em doentes idosos. Internista (Berl) 2014; 55(7): 762-768.
9. Zanchi A, Lehmann R, Philippe J: Medicamentos antidiabéticos e doenças renais – recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13629.
10. Reza M, et al: A insulina melhora o bem-estar de indivíduos idosos seleccionados do tipo 2 diabéticos. Clínica de Diabetes Res Pract 2002; 55(3): 201-207.
11. Meneghini LF, et al: Tratamentos benéficos do peso para a diabetes tipo 2. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(11): 3337-3353.
12. Vasilakou D, et al: Cotransportador de sódio-glucose 2 inibidores para a diabetes tipo 2: uma revisão sistemática e meta-análise. Ann Intern Med 2013; 159(4): 262-274.

PRÁTICA DO GP 2015; 10(10): 20-26