Os opiáceos são também adequados para os muito idosos. A função renal e a conformidade determinam a escolha dos agentes adequados. A terapia opiácea é iniciada com doses muito pequenas. Os efeitos secundários da terapia opiácea, como a obstipação e náuseas, são tratados desde o início.
A idade em que a última fase da vida – caracterizada por várias doenças incuráveis e cronicamente progressivas – é vivida está a mudar cada vez mais, principalmente graças às conquistas da medicina. A morte e a morte estão a tornar-se cada vez mais um fenómeno dos muito velhos. Nos últimos meses de vida, a dor é um dos sintomas que mais sofre, independentemente do diagnóstico principal [1].
Com uma boa terapia da dor que tenha em conta as características especiais do organismo antigo, muito pode ser contribuído para uma melhor qualidade de vida na última fase da vida.
Multimorbidade
O paciente idoso é tipicamente caracterizado pela multimorbilidade. É um desafio para a terapia da dor porque, por um lado, existem frequentemente várias causas de dor ao mesmo tempo e estas sobrepõem-se, e por outro lado, os diferentes diagnósticos têm uma influência decisiva na escolha dos analgésicos.
A multimorbilidade conduz à polifarmácia com um elevado potencial de interacção que é preciso ter em mente. E a diminuição das funções dos órgãos leva a alterações da farmacocinética e do metabolismo, que devem ser tidas em conta na escolha dos analgésicos [2].
Conformidade
Com a idade mais avançada, a prevalência de limitações funcionais também aumenta. Isto torna a avaliação da dor e o cumprimento particularmente desafiante.
Défices cognitivos, deficiências visuais, problemas de sensibilidade e deficiências motoras finas tornam difícil a implementação de uma terapia da dor prescrita.
Muitas pessoas muito idosas são esmagadas pela manipulação de um medicamento prescrito. Empurrar uma pastilha para fora da bolha ou abrir um frasco conta-gotas com um fecho de segurança para crianças pode tornar-se um desafio intransponível!
O médico prescritor deve, portanto, assegurar-se de que o paciente pode implementar a terapia em casa.
Objectivos da terapia da dor
Nos doentes muito idosos, multimórbidos, raramente pode ser o objectivo de alcançar uma absoluta ausência de dor, uma vez que demasiados factores causais desempenham um papel. A avaliação da dor com a escala analógica visual (EVA) tem origem na gestão da dor pós-operatória e não aborda adequadamente a situação dos idosos. É muito mais importante registar os efeitos do problema da dor nas funções quotidianas (Tab. 1) e na qualidade de vida e definir os objectivos em conformidade, juntamente com o paciente. A libertação da dor em repouso e nas actividades mais importantes da vida quotidiana é um objectivo realista, mas ao mesmo tempo outras actividades anteriores podem ter de ser restringidas ou adaptadas [3].
Informação básica sobre terapia da dor
A terapia da dor correcta para os idosos não existe, existe apenas a terapia analgésica individual optimizada que tem em conta as causas da dor, doenças concomitantes, situação de vida, capacidades funcionais, formas individuais de reacção e necessidades pessoais do paciente.
O primeiro passo é analisar a dor em termos de causas causais tratáveis e o mecanismo de origem. Outra questão importante diz respeito à duração da dor: a dor aguda é um sinal de aviso e deve ser esclarecida paralelamente ao início da terapia, a dor crónica requer a definição de um objectivo terapêutico realista. Antes de iniciar a terapia da dor, as doenças concomitantes que influenciam o metabolismo e a tolerância devem ser registadas. Especialmente restrições da função renal e hepática, cachexia e problemas de deglutição têm de ser consideradas. Após a análise da situação global e da terapia anterior, a escolha do analgésico adequado segue-se: em primeiro lugar, é utilizado um não opióide; se o efeito for insuficiente, é feita uma mudança para um opióide.
Non-opioid
O paracetamol é o primeiro medicamento de eleição. O seu mecanismo de acção só foi explicado parcialmente até à data; principalmente, o efeito é susceptível de resultar da inibição do COX-2. A curva dose-resposta é plana: um aumento da dose acima de 2 g por dia traz pouco efeito adicional, mas aumenta a inibição do COX-1 e, portanto, um risco acrescido de úlceras gastrointestinais e provavelmente também de insuficiência cardíaca [4]. Além disso, se houver danos hepáticos pré-existentes, a toxicidade hepática deve ser considerada. Em doentes anticoagulados, o INR pode aumentar. Os comprimidos grandes podem ser difíceis de engolir para os idosos.
O metamizol é igualmente eficaz na dor aguda como os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e tem um componente espasmolítico adicional. Não mostra efeitos secundários gastrointestinais, cardiovasculares e renais, mas está associado ao raro risco de agranulocitose. Este risco é mais elevado nas primeiras semanas de terapia e decresce com o aumento da duração da terapia. Para a dor crónica nos idosos, o metamizol é uma escolha sensata e tem significativamente menos efeitos secundários do que os AINE. A dose diária não deve exceder 3 g dividida em três a quatro doses únicas quando a criança é idosa. O formulário de gota disponível facilita a sua utilização.
Os AINE têm efeitos analgésicos e antiflogísticos ao inibirem o COX-2. Em doentes idosos, devem ser utilizados no máximo para dores agudas relacionadas com inflamações, durante um tempo limitado e não na dose máxima. Não são adequados para dores crónicas degenerativas devido ao elevado potencial para efeitos secundários. Os efeitos secundários no tracto gastrointestinal superior podem ser reduzidos para metade até ao nível de coxibe, utilizando inibidores de bomba de protões (PPI). Contudo, o risco de sangramento no tracto intestinal inferior, ou seja, aproximadamente a cada quinto sangramento sob AINEs, não é reduzido por PPIs. Uma combinação de AINE com anticoagulantes e ácido acetilsalicílico (AAS) ou clopidogrel deve ser evitada em qualquer caso devido ao risco de hemorragia. A toxicidade cardiovascular dos AINE é geralmente subestimada; com excepção do naproxeno, todos levam a frequentes enfartes do miocárdio. Os AINE e coxibs causam retenção de água e sal, razão pela qual não devem continuar a ser utilizados com uma TFG inferior a 60 ml/min, devido ao risco de descompensação cardíaca e deterioração da função renal [5].
Opiáceos
O princípio de utilizar primeiro os opiáceos fracos e os opiáceos fortes apenas quando não são eficazes é agora considerado desactualizado porque os opiáceos fracos como a codeína e o tramadol têm desvantagens farmacológicas. Em particular, as numerosas interacções devem ser notadas. Uma dose baixa de opióide de nível 3 é, portanto, a opção mais sensata para a iniciação de opiáceos. O princípio básico é “começar baixo, ir devagar”: a dose inicial deve ser reduzida nos idosos para metade da dose nas pessoas mais jovens. Há factos negativos e positivos a considerar quando se utilizam opiáceos em doentes idosos. Por um lado, o risco de queda é aumentado cinco vezes nas primeiras quatro semanas após o início da terapia, mas diminui novamente com uma utilização mais prolongada. Por outro lado, poderia ser demonstrado que a terapia opióide a longo prazo nos residentes de lares de idosos poderia influenciar positivamente a cognição, as funções quotidianas, o estado mental, bem como factores sociais. Nem todos os opiáceos fortes são igualmente adequados para doentes muito idosos, como mostram as seguintes explicações (tab. 2) [6].
A morfina continua a ser o opióide padrão: disponível em várias formas galénicas, comparativamente barata, longa experiência. As limitações de utilização em doentes muito idosos são metabolitos activos que se acumulam na insuficiência renal e levam a efeitos secundários do SNC. Aconselha-se cautela com um GFR abaixo de 60 ml/min, abaixo de 30 ml/min a morfina não deve mais ser utilizada.
Oxicodona sozinha ou em combinação com naloxona (para combater a obstipação induzida por opiáceos) é bem tolerada pelos idosos e é comparável, de facto, à morfina. Aconselha-se cautela na insuficiência renal, os metabolitos activos podem acumular-se e a naloxona pode tornar-se sistemicamente disponível.
O tapentadol é um opióide de média resistência que também actua como inibidor da absorção de noradrenalina, desenvolvendo assim o efeito analgésico com uma dose mais baixa de opiáceos. Há falta de dados para doentes muito idosos. Na insuficiência renal, os metabolitos activos podem acumular-se e possivelmente levar a convulsões.
O hidromorfone é um opióide potente que é significativamente mais potente do que a morfina com a mesma tolerabilidade e que está disponível em todas as formas galénicas necessárias. Não tem praticamente nenhum potencial de interacção e nenhum metabolito activo; na insuficiência renal, apenas a duração da acção é prolongada. É o opióide ideal para pacientes geriátricos e multi-mórbidos.
O fentanil é utilizado principalmente como um sistema transdérmico (TTS) e como uma forma bucal. Nos idosos, existem incertezas quanto à absorção da substância altamente lipofílica na atrofia da pele e na cachexia.
A meia-vida é prolongada na velhice e a acumulação pode ocorrer em insuficiência renal, exigindo um ajustamento da dose.
A buprenorfina (disponível como TTS e formas sublingual) é apenas um agonista parcial no receptor de opiáceos. No entanto, isto não tem efeito limitador clinicamente e torna a substância muito bem tolerada mesmo na velhice. Também funciona muito bem em doses mais elevadas; o efeito de tecto postulado in vitro continua a ser insignificante na prática clínica. O metabolismo ocorre quase exclusivamente através do fígado, o que significa que a buprenorfina também pode ser utilizada em casos de insuficiência renal. Além disso, a substância parece funcionar melhor do que outros opiáceos na dor neuropática.
Há falta de dados sobre outros opiáceos para utilização em doentes muito idosos, razão pela qual não são aqui discutidos.
Combinações e co-analgesia
A combinação frequentemente recomendada de opiáceos com paracetamol mostra apenas um benefício questionável, a evidência é baixa e no paciente multimórbido com polifarmácia é um risco adicional. Para dor neuropática, recomenda-se medicação suplementar com co-analgesia a opiáceos.
No entanto, no paciente muito idoso, tanto os antidepressivos tricíclicos bem documentados como a amitriptilina como os anticonvulsivos como a gabapentina, a pregabalina e a lamotrigina não são recomendados ou só devem ser utilizados com extrema precaução devido ao seu potencial de efeitos secundários (risco elevado de efeitos secundários do SNC, como a confusão).
Efeitos secundários dos opiáceos
Os efeitos secundários obrigatórios dos opiáceos devem ser particularmente observados e antecipados no paciente idoso (tab. 3) . Nos primeiros dias de terapia, o tratamento profilático das náuseas com metoclopramida ou haloperidol é útil; após cerca de cinco dias, pode ser descontinuado. A obstipação também deve ser tratada desde o início. A retenção urinária induzida por opiáceos ocorre mais frequentemente na velhice e deve ser reconhecida em tempo útil [7].
Literatura:
- Kelley AS, Morrison RS: Cuidados Paliativos para os Doentes Graves. N Engl J Med 2015; 373(8): 747-755.
- Wooten JM: Considerações de farmacoterapia em Adultos Idosos. South Med J 2012; 105(8): 437-445.
- Kunz R: Dor: lugar-comum e ainda um desafio complexo. PrimaryCare 2014; 14(19): 311-313.
- Liechti ME: Farmacologia de analgésicos para a prática – Parte 1: Paracetamol, NSAIDs e metamizol. Swiss Med Forum 2014; 14(22-23): 437-440.
- Gosch M: Analgésicos em pacientes geriátricos – reacções adversas e interacções medicamentosas. Z Gerontol Geriat 2015; 48: 483-493.
- Pergolizzi J, et al: Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Frequently Used World Health Organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Prática da Dor 2008; 8: 287-313.
- Caraceni A, et al: Utilização de analgésicos opióides no tratamento da dor causada pelo cancro: recomendações baseadas em provas do EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: 58-68.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(2): 30-33
PRÁTICA DO GP 2016; 11(8): 16-19
