Terapia das varizes – com espuma, luz ou aço?

As doenças venosas não são apenas cosmeticamente perturbadoras, mas em casos graves podem levar à incapacidade. A classificação CEAP tornou-se estabelecida para a classificação das doenças venosas crónicas. Actualmente, existe toda uma gama de métodos disponíveis para a terapia: Ablação térmica endovenosa, escleroterapia e cirurgia venosa estão firmemente estabelecidas, mas vários outros procedimentos promissores estão a entrar no mercado.

As doenças venosas estão entre as condições mais comuns na população em geral. Mais de 90% das pessoas têm alguma forma de alterações venosas visíveis [1]. O espectro varia desde a varicose da veia aranha puramente perturbadora (59%) até à úlcera invalidante da perna (0,1%). A maioria das pessoas com varicoses não tem sintomas, mas algumas queixam-se de pernas cansadas, sensação de peso e pressão, dor, prurido e cãibras nas pernas devido a mudanças de pele, eczema de estase e ulceração [2]. Além disso, 26% dos pacientes com varizes sofrem de depressão ao mesmo tempo, e nos pacientes com úlceras nas pernas venosas o número chega a atingir 40-60% [3]. A própria depressão está associada a um risco 1,6 vezes maior de tromboembolismo venoso [4].

Diagnósticos

A sonografia duplex é o padrão de ouro para avaliar a doença das pernas varicosas. A necessidade de imagens adicionais tais como a flebografia por RM depende da extensão da doença varicosa. A medição hemodinâmica também é útil e é recomendada pelas Directrizes do Fórum Venoso Americano.

Classificação das doenças venosas crónicas

A classificação CEAP(Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) tornou-se internacionalmente aceite para a descrição de doenças venosas crónicas (Tab. 1 e 2) .

A figura 1 mostra as diferentes manifestações da doença venosa de acordo com a classificação clínica. Se não for tratada, a varicoses clinicamente significativa leva frequentemente a complicações tais como edema crónico, alterações tróficas da pele, eczema, úlceras nas pernas, insuficiência venosa profunda e varicoflebite, e raramente trombose venosa profunda e embolia pulmonar.  

Quando consultar o angiologista resp. Cirurgiões vasculares?

• Todos os pacientes com pelo menos uma das seguintes características devem ser apresentados a um especialista vascular:
• Doentes com varicoses primárias sintomáticas_(C2,_C3)
• Pacientes com varicoses recorrentes sintomáticas
• Doentes com alterações cutâneas, tais como pigmentação, eczema, atrofia, lipodermatosclerose _(C4a, _C4b)
• Pacientes com varicoflebite ou flebite das veias superficiais
• Úlcera venosa cicatrizada na perna _(C5)
• Pacientes com uma úlcera venosa activa na perna que não cicatriza no prazo de duas semanas_(C6).

    
Ablação térmica endovenosa

A ablação térmica endovenosa está a tornar-se cada vez mais popular. O método é minimamente invasivo, pode ser realizado em regime ambulatório e tem uma baixa taxa de complicações. O médico utiliza orientação de ultra-sons para perfurar a veia doente no ponto mais baixo, geralmente infragenual ou maléolar. Depois é inserida uma sonda laser até ao ponto mais alto de insuficiência da varizes. A perfuração é normalmente o único ponto de entrada necessário, pelo que não é deixada qualquer cicatriz. A anestesia tumescente é utilizada para tornar o procedimento indolor. Com a ajuda da sonda, o médico desencadeia impulsos laser que fecham do interior a veia patologicamente aumentada. Como resultado, a veia morre e é gradualmente decomposta pelo corpo. Durante todo o tratamento, o paciente permanece totalmente móvel e normalmente capaz de trabalhar.

Desde a primeira publicação sobre a ablação térmica endovenosa em 2001, o número de dados tem aumentado constantemente. Uma meta-análise de 2009 com 12.320 pernas tratadas mostrou uma taxa de sucesso de 84% para radiofrequência e 94% para terapia laser após três anos de seguimento [5]. Esta última é significativamente mais eficaz do que a cirurgia da varizes (78%). Uma meta-análise recentemente publicada de 28 ensaios randomizados não encontrou diferença nas taxas de recorrência entre a ablação térmica endovenosa e a cirurgia das veias varicosas. Contudo, a primeira mostrou uma taxa mais baixa de infecção de feridas e formação de hematoma. O tempo de convalescença é também cinco dias mais curto do que com a cirurgia [6].

Escleroterapia

A escleroterapia tem sido utilizada há décadas para tratar varizes. Nos últimos anos, muitos estudos, alguns deles randomizados, foram publicados sobre a eficácia e segurança do método [7,8]. A escleroterapia, quando utilizada correctamente, é descrita como um método seguro e eficaz. Trombose venosa profunda e embolias pulmonares como efeitos secundários são raros [9].

Ablação mecânico-química endovenosa ^(Clarivein®)

Ablação mecânico-química endovenosa ^(Clarivein®) das veias truncais insuficientes combina ablação mecânica e química para fechar as veias truncais. Aqui, a anestesia tumescente do tecido é completamente dispensada. No procedimento de Clarivein, uma hélice na ponta do cateter é activada e ao mesmo tempo o agente esclerosante (geralmente sulfato de tetradecilo de sódio ou polidocanol) é injectado sob retirada lenta. A rotação da hélice causa danos na íntima e no venospasmo. O agente esclerosante injectado ao mesmo tempo leva à oclusão completa da veia truncal.

Num estudo prospectivo de 29 pacientes com insuficiência de V. saphena magna, foi demonstrado que o método Clarivein tem uma taxa de oclusão primária de 97% após seis meses de seguimento, demonstrando uma taxa de sucesso comparável à da ablação térmica endovenosa [10]. A taxa de encerramento após dois anos de acompanhamento foi muito elevada, com 96%. O método Clarivein é uma opção de tratamento promissora. Contudo, faltam actualmente estudos randomizados e resultados a longo prazo sobre segurança e eficácia.

VenaSeal ^Sapheon® fecho

Um procedimento mais recente que também dispensa a anestesia tumescente é o Sapheon VenaSeal^® Sistema de fecho. Aqui, um adesivo acrílico (n-butil cianoacrilato) é utilizado para fechar a veia truncal. O primeiro estudo de viabilidade realizado por Almeida et al. em 38 pacientes com insuficiência de safena em fase C2-3 V. mostrou uma taxa de oclusão primária de 92% após um ano, com uma melhoria significativa da pontuação do EEVC. [11]. Todos os procedimentos foram descritos como livres de complicações e indolores. No entanto, são necessários mais estudos e resultados a longo prazo para provar a segurança e eficácia deste procedimento.

Ablação a vapor

A fim de desenvolver um método ainda mais seguro e simples de tratamento da varicosidade, nos últimos anos tem sido feita uma investigação intensiva sobre a ablação a vapor. Van den Bos et al. conseguiram demonstrar, num estudo de prova de princípio, que a ablação do vapor de água da veia safena magna, bem como da veia safena parva, foi eficaz em 19 pacientes. [12]. Num trabalho maior com 75 pacientes em fase clínica C2-5 com 88 casos de insuficiência de V. saphena magna, uma taxa de oclusão primária de 96% poderia ser alcançada aos seis e doze meses [13]. A técnica e o cenário de ablação a vapor são semelhantes à ablação térmica endovenosa. A anestesia tumescente ainda é necessária e recomenda-se a compressão durante uma semana após a ablação. São necessários mais estudos de segurança e eficácia antes que este método possa ser incluído no tratamento de rotina da varicosidade.

Que terapia deve ser escolhida?

Em resumo, as opções de tratamento da varicosidade sintomática expandiram-se significativamente nos últimos anos, tornando possível oferecer a cada paciente uma solução individual óptima. As directrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam a ablação térmica endovenosa como tratamento primário e a escleroterapia por ultra-sons como tratamento secundário se a ablação térmica não for viável [14]. A cirurgia da varizes é considerada apenas como uma última opção. A terapia de compressão já não é recomendada como primeira escolha porque está associada a um cumprimento deficiente. Apesar destas recomendações, a cirurgia da varizes ainda tem o seu lugar, especialmente em veias varicosas extensas, de grande calibre e tortuosas onde a ablação térmica e a escleroterapia têm as suas limitações.

Conclusão para a prática

• As doenças venosas são um problema comum na prática.
• Os doentes com varizes de estádio clínico C2 com sintomas e de estádio C3 e varizes superiores devem ser encaminhados para um especialista vascular.
• O padrão de ouro do diagnóstico das varizes é a sonografia duplex.
• As opções de tratamento para varizes expandiram-se e permitem uma solução óptima e individual para cada paciente.

Literatura:

1. Rabe E, et al.: [Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Estudo epidemiológico sobre a frequência e gravidade das doenças venosas crónicas na população urbana e rural]. Phlebology 2003; 32: 1-14.
2. Rabe E, et al: Tratamento de doenças venosas crónicas com flavonóides: recomendações de tratamento e estudos complementares. Flebologia 2013; 28: 308-319.
3. Sritharan K, et al: O fardo da depressão em doentes com varizes sintomáticas. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 480-484.
4. Enga KF, et al: Estados emocionais e risco futuro de tromboembolismo venoso: o Estudo Tromso. Thromb Haemost 2012; 107: 485-493.
5. van den Bos R, et al: Endovenous therapies of lower extremity varicosities: uma meta-análise. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.
6. Siribumrungwong B, et al: Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados aleatórios comparando ablação endovenosa e intervenção cirúrgica em doentes com varizes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 214-223.
7. Rabe E, et al: Directrizes europeias para a escleroterapia em doenças venosas crónicas. Flebologia 2013; 29(6): 338-354.
8. Rathbun S, et al: Execução de escleroterapia endovenosa de espuma nos EUA para o tratamento de doenças venosas: directrizes de melhoria da qualidade ACP/SVM/AVF/SIR. Flebologia 2013; 29(2): 76-82.
9. Gillet JL, et al: Efeitos secundários e complicações da escleroterapia de espuma das veias safenas grandes e pequenas: um estudo prospectivo multicêntrico controlado incluindo 1.025 pacientes. Flebologia 2009; 24: 131-138.
10. Elias S, et al: Mechanochemical tumescentless endovenous alation: resultados finais do ensaio clínico inicial. Flebologia 2012; 27: 67-72.
11. Almeida JI, et al: Primeiro uso humano do adesivo cianoacrilato para o tratamento da incompetência das veias safenas. J Vasc Surg: Venous e Lym Dis 2013; 1: 174-180.
12. van den Bos RR, et al: Prova de princípio de estudo da ablação a vapor como nova terapia térmica para veias varicosas de safena. J Vasc Surg 2011; 53: 181-186.
13. Milleret R, et al: Grande ablação da veia safena com injecção de vapor: resultados de um estudo multicêntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.
14. Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados de Saúde. http://guidance.nice.org.uk/CG168/NICEGuidance/pdf/English

CARDIOVASC 2015; 14(2): 15-18