Na última década, a terapia de ansiedade e depressão com base na atenção evoluiu de uma posição marginal no campo terapêutico para um procedimento reconhecido e empírico. Para além da sua utilização na prevenção de recaídas em depressão, estudos recentes indicam agora que esta forma de terapia também pode ser útil em episódios depressivos agudos.
O termo formação de atenção está actualmente na boca de todos. A percepção consciente é o conceito central e deve contribuir para a redução do stress. Historicamente, o termo “cuidado” encontra-se principalmente no budismo. A secularização da atenção teve lugar, entre outros, através do biólogo molecular americano Jon Kabat-Zinn, que utilizou terapias de atenção para doentes com dor crónica e mais tarde desenvolveu a Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) como um estilo de vida promotor de saúde. Entretanto, a terapia de atenção é também utilizada no âmbito de outros conceitos de tratamento. A Terapia Cognitiva Baseada na Atenção (MBCT), por exemplo, é utilizada no campo da prevenção de recaídas de doenças depressivas recorrentes. Ao fazê-lo, contraria os processos de acumulação que tipicamente contribuem para uma recaída de um episódio depressivo (Fig. 1). Na prática, isto significa:
- Estar em contacto com o momento presente e não com memórias ou planos para o futuro
- Pensamentos perceptivos, sentimentos, sensações corporais não avaliadas
- Também perceber conscientemente ligeiras alterações de humor e cognição automatizada; ver os pensamentos e sentimentos como eventos mentais e um reflexo da realidade (“descodificação”).
Áreas de aplicação da terapia da atenção
Na prática, a TCMB é utilizada para pacientes com estado após múltiplos episódios depressivos, por exemplo sob a forma de uma terapia de grupo que dura várias semanas, na qual, para além da realização conjunta de exercícios de consciência e da aplicação de elementos de terapia cognitivo-comportamental, a aplicação recorrente dos exercícios praticados na vida quotidiana pode dar um contributo decisivo para o sucesso.
A eficácia desta forma de terapia tem sido investigada em vários estudos. Kuyken et al. conseguiram demonstrar no estudo PREVENT que a terapia de manutenção de medicamentos durante dois anos era equivalente à Terapia Cognitiva Baseada na Atenção (MBCT) na profilaxia de recaídas de episódios depressivos [1]. Do mesmo modo, não foi encontrada qualquer diferença significativa em termos de relação custo-eficácia. O MBCT provou ser particularmente eficaz com os pacientes que sofreram traumas de infância.
Seria interessante saber se a terapia de atenção, para além da sua utilização na prevenção, é também adequada para o tratamento de um episódio depressivo agudo ou episódio de ansiedade. Esta questão foi abordada numa meta-análise de 12 ensaios controlados aleatórios com um total de 578 pacientes que preenchiam os critérios de diagnóstico de um episódio agudo de depressão ou ansiedade [2]. Os dados mostram que a formação de atenção sob a forma de MBCT tem um efeito significativo na depressão em comparação com o grupo de controlo (com um controlo inactivo) e forneceu provas de que a MBCT funciona de forma semelhante à terapia cognitiva comportamental baseada no grupo (controlo activo). Não houve benefício do MBCT para as perturbações de ansiedade. Os autores recomendam que a TCMB possa ser oferecida a doentes com um episódio depressivo agudo juntamente com outras intervenções baseadas na evidência, também para alargar as suas escolhas de tratamento.
Em relação à utilização de terapia de atenção às perturbações da ansiedade, o orador referiu-se ao estudo de Koszycki et al. O grupo de investigação comparou o efeito terapêutico de 8 semanas de Redução do Stress Baseado na Consciência (MBSR) com 12 semanas de terapia cognitiva comportamental baseada no grupo (KVGT) [3]. O KVGT foi significativamente superior ao MBSR na redução da ansiedade social, a taxa de inquiridos (67 vs. 39%) e a taxa de remissões (44 vs. 9%). No entanto, em termos de melhoria do humor, funcionalidade e qualidade de vida, as duas terapias eram comparáveis. Assim, para os autores, é claro que o KVGT continua a ser o tratamento de eleição para a desordem de ansiedade social. Com este resultado em mente, pode considerar-se até que ponto os pacientes individuais beneficiariam de mais MBSR em termos de melhoria da qualidade de vida, salienta o Prof. Rufer.
Estudos recentes estão a tentar descobrir quais são exactamente os mecanismos de acção da terapia da atenção. Numa revisão [4], as áreas de atenção e pensamento negativo repetitivo (ruminação) foram filtradas como mediadores dos efeitos das terapias baseadas na atenção. No entanto, os autores criticaram as deficiências metodológicas em alguns dos estudos incluídos.
Correlato neurobiológico
Como e se o uso de aplicações baseadas na atenção se manifesta num correlato neurobiológico foi investigado, entre outros, por Lazar et al. examinado. Neste estudo, foram detectadas alterações nas estruturas cerebrais em 20 sujeitos com vasta experiência de meditação com a ajuda de exames de ressonância magnética [5]. As áreas do cérebro responsáveis pelo processamento das impressões sensoriais, regulação da atenção e intercepção eram mais espessas nos sujeitos meditadores do que nos controlos combinados.
Num outro estudo, a RM funcional foi utilizada para investigar as actividades das áreas cerebrais durante a exposição a imagens negativas [6]. Os 24 sujeitos saudáveis que utilizaram uma breve intervenção de atenção reduziram a actividade nas áreas do cérebro responsáveis pelo processamento das emoções (tais como o giro amígdala ou parahipocampal) durante a visualização de estímulos emocionais negativos versus imagens neutras, em comparação com os 22 controlos sem intervenção. Os resultados indicam os efeitos do treino de atenção em relação à regulação destas actividades neurobiológicas.
Já existem abordagens para pôr estas descobertas em prática. O grupo de investigação liderado pelo Prof. Dr. Med. Uwe Herwig está a investigar o treino de neurofeedback a fim de poder tratar os pacientes ainda mais eficazmente [7]. Os sujeitos de teste encontram-se numa RM, que mostra aos pacientes as áreas do cérebro que são activadas pela visualização de estímulos negativos por meio de codificação por cores (esquema de semáforos). Assim, através de várias medidas (por exemplo, reavaliação da situação de acionamento da ansiedade), o paciente pode aprender através de feedback directo para melhor lidar com estas situações de acionamento do stress. Além disso, o método promove a auto-eficácia do paciente, pois mostra que o indivíduo tem as capacidades necessárias para controlar a ansiedade. O objectivo é internalizar o que foi treinado a tal ponto que possa também ser aplicado na vida quotidiana.
Resumo e perspectivas
Na última década, a terapia de ansiedade e depressão com base na atenção evoluiu de uma posição marginal no campo terapêutico para um procedimento reconhecido e empírico. Por exemplo, MBCT está listado nas directrizes sob a sua indicação clássica, prevenção de recaídas em depressão (NICE, S3). Estudos recentes indicam agora que o MBCT também pode ter um papel em episódios depressivos e é recomendado quando se descontinua a utilização de antidepressivos. Apesar destes resultados positivos, outros métodos baseados em provas não devem ser negligenciados (por exemplo, terapia de exposição a distúrbios de ansiedade), sublinha o Prof. Rufer em conclusão.
Fonte:9th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD), 12. Abril 2018, Zurique
Literatura:
- Kuyken W, et al.: A eficácia e a relação custo-eficácia de uma terapia cognitiva baseada na atenção em comparação com o tratamento antidepressivo de manutenção na prevenção de recaída/recorrência depressiva: resultados de um ensaio controlado aleatório (o estudo PREVENT). Health Technol Assess 2015; 19(73): 1-124.
- Strauss C, et al: Mindfulness-Based Interventions for People Diagnosed with a Current Episode of an Anxiety or Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS One 2014; 9(4): e96110.
- Koszycki D, et al.: Ensaio aleatório de um programa de redução do stress baseado na meditação e terapia de comportamento cognitivo em distúrbios generalizados de ansiedade social. Behav Res Ther 2007; 45(10): 2518-2526.
- Gu J, et al.: Como é que a terapia cognitiva e a redução do stress com base na atenção melhoram a saúde mental e o bem-estar? Uma revisão sistemática e uma meta-análise dos estudos de mediação. Clin Psychol Rev 2015; 37: 1-12.
- Lazar SW, et al.: A experiência de meditação está associada ao aumento da espessura cortical. Neuroreport 2005; 16(17): 1893-1897.
- Lutz J, et al.: Mindfulness and emotion regulation – an fMRI study. Soc Cogn Affect Neurosci 2014; 9(6): 776-785.
- Nickl R: Controlar os medos. Revista UZH 2014; 23(2): 12-14. www.news.uzh.ch/de/articles/2014/aengste-konrtollieren.html
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(3): 46-48.
