Terapia de conformidade com as diretrizes da SII segundo o modelo biopsicossocial

O modelo biopsicossocial tem em conta vários factores somáticos e psicossociais dentro da fisiopatologia da SII e integra os seus processos de interacção multifacetados. Além disso, os pontos de partida terapêuticos podem ser identificados e implementados a um nível biológico, psicológico e social.

A síndrome do intestino irritável (SII) é uma perturbação somatoforme/funcional do sistema digestivo inferior [1] com uma prevalência mundial estimada em cerca de 11% [2] e uma incidência estimada em cerca de 1,5% [3], sendo mais frequente nas mulheres do que nos homens [4]. Com uma prevalência de 5-10% na Alemanha [2], a SII é uma das disfunções gastrointestinais mais comuns [5]. A SII leva a uma considerável deterioração da qualidade de vida das pessoas afectadas [6] e também causa grandes custos directos (por exemplo, visitas médicas, medicamentos, diagnósticos, internamentos hospitalares, etc.), bem como custos indirectos (em particular através de absentismo no trabalho e redução da produtividade durante o trabalho) [7]. Este artigo de revisão aproveita a oportunidade da directriz S3 revista para a SII [7], que será publicada na Alemanha em 2021, para apresentar as actuais recomendações de acção relativamente ao diagnóstico e tratamento da SII. Esta diretriz foi desenvolvida em cooperação com as sociedades especializadas relevantes na Alemanha, mas também com o envolvimento da Sociedade Suíça de Neurogastroenterologia e Motilidade, e é igualmente válida na Suíça.

De acordo com a directriz actualizada [7], o SII está presente quando os três critérios seguintes são cumpridos:

1. Crónicas, ou seja, com duração superior a três meses ou queixas recorrentes relacionadas com o intestino (por exemplo, dor abdominal, flatulência), geralmente acompanhadas de alterações nos movimentos intestinais;
2. os sintomas levam a pessoa em causa a procurar ajuda e/ou a preocupar-se com eles e os sintomas são tão graves que a qualidade de vida é significativamente afetada;
3. que não existem alterações caraterísticas de outros quadros clínicos que sejam responsáveis pelos sintomas actuais.

Em termos de prognóstico, os sintomas da SII desaparecem espontaneamente em alguns pacientes, mas muitas vezes progridem cronicamente, pelo que a SII não parece estar associada ao desenvolvimento de outras doenças gastrointestinais ou outras doenças graves e não tem uma taxa de mortalidade aumentada [8]. No entanto, foi demonstrada uma elevada comorbidade com doenças mentais [9]. Devido à falta de cura, o tratamento da SII tem como principal objectivo aliviar os sintomas [10]. As medidas terapêuticas a este respeito no contexto do modelo biopsicossocial são o tema deste artigo.

Nota: A síndrome do intestino irritável é uma perturbação somatoforme/funcional do sistema digestivo inferior que está associada a sintomas persistentes, ou seja, que duram mais de três meses ou são recorrentes, relacionados com o intestino, tais como dores abdominais, flatulência e alterações nos movimentos intestinais, e que prejudicam significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas.

Patogénese

Recentemente, a influência do microbioma no eixo intestinal-cérebro em relação ao desenvolvimento e manutenção do SII foi também estudada com mais pormenor [18]. Foram encontradas alterações tanto na quantidade como na qualidade das bactérias intestinais totais em doentes com SII [18], em que o stress e a flora bacteriana intestinal, por sua vez, interagem entre si e podem influenciar, por exemplo, a percepção da dor visceral dos doentes com SII [19]. As alterações do microbioma nas pessoas que sofrem de SII poderiam também explicar os efeitos das infecções e das terapias antibióticas no desenvolvimento da SII.

Uma alta comorbidade com perturbações afectivas, especialmente ansiedade e depressões, está muito bem documentada na IBS [22]. O stress crónico e as comorbilidades psicológicas são considerados factores de risco para o desenvolvimento e manutenção da SII [23]. Por exemplo, o aumento da ansiedade e sintomas depressivos [24] e a redução da qualidade de vida [25] demonstraram ser preditores da manifestação inicial da SII. [26]Além disso, a prevalência de acontecimentos de vida stressantes no passado (por exemplo, experiências de abuso ou traumas de infância) aumenta em comparação com indivíduos saudáveis. [27] [28] Também foi demonstrado que os sintomas de ansiedade e depressão registados psicometricamente se correlacionam positivamente com a extensão da dor e podem ter um efeito negativo na sensação de plenitude e inchaço . Contudo, a ansiedade e as perturbações depressivas podem também desenvolver-se secundariamente como resultado do stress de sintomas gastrointestinais crónicos [24]. Além disso, aspectos de lidar com a doença ou estratégias para lidar com o stress e os sintomas (especialmente catastróficos), bem como comportamentos de doença aprendidos através do ambiente social (por exemplo, interpretação das percepções corporais como “sintomas problemáticos”, comportamentos de evasão mal adaptados, etc.) parecem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e manutenção da SII [29–31]. [31]A influência dos traços de personalidade é também considerada em alguns estudos: a escala de personalidade Neuroticismo, em particular, parece desempenhar um papel e deve ser investigada mais aprofundadamente em termos de vulnerabilidade ao desenvolvimento da SII .

Em resumo, no contexto de um modelo biopsicossocial, processos complexos de interacção entre stress, comorbidade psicológica e sintomas gastrointestinais no sentido de um círculo vicioso parecem óbvios na patogénese da IBS [32].

Nota: O modelo biopsicossocial tem em conta vários factores somáticos e psicossociais na fisiopatologia da SII e integra os seus processos de interação multifacetados. Entretanto, foram identificadas numerosas alterações biológicas que estão associadas a sintomas de SII. O eixo intestino-cérebro, em particular, oferece uma explicação plausível para a associação entre a SII e os factores psicológicos. Os processos de interação complexos entre os níveis de stress, a comorbilidade psicológica e os sintomas gastrointestinais, no sentido de um círculo vicioso, parecem óbvios neste caso.

Terapia

Correspondendo a um quadro clínico muito heterogéneo em termos de patogénese, de manifestação dos sintomas e das consequentes incapacidades na vida quotidiana, existe também um espetro muito amplo de princípios de tratamento potencialmente eficazes no contexto do modelo biopsicossocial da doença. Como resultado desta heterogeneidade, não é possível nomear “a” terapia padrão para a SII; pelo contrário, cada intervenção terapêutica tem inicialmente um carácter experimental. De acordo com a diretriz S3, as combinações de diferentes substâncias medicinais, bem como as combinações de tratamentos medicinais e não medicinais, devem ser consideradas se houver apenas uma resposta parcial à monoterapia e/ou para o tratamento de várias queixas sintomáticas [7]. Estes componentes de tratamento são discutidos mais detalhadamente a seguir.

Nota: De acordo com a diretriz S3 actualizada, os conceitos de tratamento integrativo e multimodal devem ser utilizados no tratamento da SII se houver apenas uma resposta parcial à monoterapia e/ou para o tratamento de vários sintomas.

[33]Estilo de vida: A situação atual dos dados relativos às recomendações baseadas em provas sobre mudanças favoráveis no estilo de vida (por exemplo, não fumar, pouco álcool, comer conscientemente, fazer exercício suficiente, dormir o suficiente, reduzir o stress, etc.) é atualmente escassa e (apesar de algumas observações positivas) ainda contraditória . [34] Uma revisão publicada em 2022, baseada em menos estudos de alta qualidade, chegou à conclusão de que o exercício físico em particular, como o ioga ou o treino em passadeira, pode melhorar os sintomas da SII . [35] Outras formas de atividade física frequentemente recomendadas para os doentes com SII são a caminhada, o ciclismo, a natação e a aeróbica .

Nota: O exercício físico pode ter um têm um efeito positivo nos sintomas da SII.

Nutrição/dieta: De acordo com a directriz S3, as medidas de medicina nutricional/terapia nutricional são uma componente sensata de um conceito terapêutico para pacientes com SII [7]. Se a dor, o inchaço e a diarreia forem os sintomas dominantes, deve ser recomendada uma dieta com baixo teor de FODMAP , de acordo com as diretrizes [7]. Os oligo-, di- e monossacáridos e polióis fermentáveis (FODMAP) são hidratos de carbono de cadeia curta que são por vezes insuficientemente ou mal absorvidos no intestino delgado. São depois fermentados e osmoticamente activos no intestino grosso, o mais tardar, o que pode provocar dores abdominais, flatulência e fezes moles e volumosas. Numa dieta baixa em FODMAP, os FODMAPs são inicialmente evitados na ingestão de alimentos (fase de eliminação) com aconselhamento médico nutricional. Assim que os sintomas melhoram como resultado da fase de eliminação, os alimentos com um teor mais elevado de FODMAP podem ser gradualmente reintroduzidos. De acordo com este esquema, é possível descobrir quais os alimentos que desencadeiam ou agravam os sintomas e quais são tolerados (fase de descoberta da tolerância). [36]Todos os alimentos que poderiam ser consumidos sem sintomas são então incluídos no plano de dieta a longo prazo (fase de dieta a longo prazo) . [37] Uma revisão publicada em 2022 com base em 13 ensaios clínicos aleatórios (RCTs) foi capaz de demonstrar uma melhoria nos sintomas da SII com uma restrição de FODMAPs . Para a SII com sintomas predominantemente obstipativos (SII-O), as diretrizes recomendam um aumento da ingestão de fibras alimentares (de preferência solúveis) [7]. [38,39] Várias revisões já confirmaram melhorias nos sintomas como resultado de uma maior ingestão de fibras solúveis.

Nota: A chamada “dieta baixa em FODMAP”, em particular, tem demonstrado aliviar os sintomas da SII. No entanto, só deve ser utilizada durante um período de tempo limitado e com o apoio de aconselhamento médico nutricional.

Medicação orientada para os sintomas: A farmacoterapia da SII deve ser sempre orientada para os sintomas e ter em conta os sintomas dominantes [7]. Para o tratamento da IBS-D, a directriz recomenda medicação com o inibidor peristáltico loperamida (µ-opioid receptor agonista). Apesar da boa evidência de eficácia, a diretriz actualizada afirma que a eluxadolina, que também é baseada em opiáceos, só deve ser considerada em casos individuais selecionados de SII-D refractária, uma vez que a sua utilização parece estar associada a pancreatite aguda, entre outras coisas, e não deve ser utilizada em doentes após colecistectomia, com doença das vias biliares, abuso de álcool, cirrose hepática e disfunção do esfíncter de Oddi, em particular. O inibidor de absorção de colesterol colestiramina deve ser utilizado para tratar a diarreia quologénica. O Colesevelam também pode ser utilizado contra o mesmo fundo patofisiológico. Além disso, uma terapia “off-label” com antagonistas 5-HT3 (por exemplo, ondansetron) deve ser tentada no caso de SII-D refractária [7].

Os laxantes do tipo macrogol são recomendados para o tratamento dos sintomas de obstipação. Se não houver resposta aos laxantes convencionais ou se estes não forem tolerados, deve ser tentado o tratamento com o agonista 5-HT4 prucalopride. Além disso, o linaclotideo peptídeo (agonista da guanilato ciclase C) deve ser recomendado para a obstipação laxativo-refractária e especialmente para a dor abdominal concomitante e flatulência, mas o tratamento não é reembolsado na Alemanha. A lubiprostona do grupo dos activadores dos canais de cloreto só deve ser considerada em casos individuais selecionados de SDR-O refractária à terapêutica, devido à falta de autorização de comercialização e à disponibilidade limitada na Alemanha [7].

De acordo com a diretriz S3, os espasmolíticos, como a butilescopolamina, devem ser recomendados para o tratamento da dor associada à SII [7]. Além disso, o antibiótico rifaximina, que não está autorizado para esta indicação na Alemanha, deve ser considerado para o tratamento dos sintomas de inchaço na SII refractária sem obstipação [7].

Nota: O tratamento medicamentoso da SII deve ser sempre orientado para os sintomas e ter em conta os sintomas dominantes. Por exemplo, os inibidores peristálticos são utilizados principalmente para a SII-D e os laxantes do tipo macrogol são utilizados principalmente para o tratamento dos sintomas de obstipação. No tratamento da dor associada à SII, os espasmolíticos como a butilscopolamina são os principais medicamentos utilizados.

Probióticos: No que diz respeito à eficácia geral dos probióticos para o tratamento dos sintomas associados à SII, não se pode fazer uma declaração definitiva no momento devido à grande heterogeneidade metodológica e qualitativa da situação do estudo [7]. No entanto, de acordo com as diretrizes, devem ser utilizados probióticos selecionados no tratamento da SII, pelo que cada ensaio de tratamento com probióticos deve ser inicialmente realizado a título experimental e apenas continuado após um alívio convincente dos sintomas [7]. [40] Numa revisão publicada em 2022, o Lactobacillus, em particular, demonstrou ser comprovadamente eficaz no alívio dos sintomas da SII. [41] Um mecanismo de ação dos probióticos atualmente discutido baseia-se na constatação de que certas estirpes de probióticos, como o Lactobacillus, reduzem a hipersensibilidade intestinal aumentando a libertação de receptores μ-opióides e canabinóides . [42] No entanto, os mecanismos de ação dos microrganismos probióticos ainda não são suficientemente conhecidos.

Nota: Já foi comprovada a eficácia de estirpes probióticas individuais e de produtos multiespécies, mas ainda não foi comprovada uma eficácia geral dos probióticos, pelo que todas as tentativas de tratamento com probióticos são inicialmente de carácter experimental.

[43,44] Fitoterapia: O óleo de hortelã-pimenta, em particular do grupo dos fitoterápicos, já demonstrou em várias revisões e meta-análises ser eficaz no tratamento da dor abdominal associada à SII e deve, portanto, ser considerado de acordo com a diretriz [7]. [45] Outras preparações fitoterapêuticas (como a mistura de plantas STW-5 e STW-5-II) conseguiram obter alívio dos sintomas, particularmente da dor abdominal, em estudos RCT individuais e devem ser integradas individualmente no conceito de tratamento [7].

Nota: No grupo dos fitoterápicos, o óleo de hortelã-pimenta, em particular, provou ser comprovadamente eficaz.

[46] Medicamentos psicotrópicos: O antidepressivo tricíclico amitriptilina é o medicamento mais frequentemente investigado para a dor na SII-D e, de acordo com a diretriz, deve ser utilizado em adultos para tratar a dor associada à SII [7]. [46,47] Como os antidepressivos tricíclicos prolongam o tempo de trânsito orocecal e gastrointestinal total, também parece apropriado usar tricíclicos na SII-D, mas não na SII-O, já que poderiam agravar a constipação. Além disso, não deve ser usado em pacientes idosos, se possível, devido aos efeitos colaterais anticolinérgicos [7]. Em contraste, os antidepressivos do tipo SSRI encurtam o tempo de trânsito orocecal, pelo que parece razoável a sua utilização no RDS-O. [48] No entanto, uma vez que a situação dos estudos sobre a utilização de SSRIs na SII forneceu até agora resultados inconsistentes e, além disso, não existe autorização para a utilização de SSRIs para a SII na Alemanha, a diretriz actualizada declara que os antidepressivos do tipo SSRI só podem ser utilizados em casos de comorbilidade psicológica. [49] Além disso, a utilização do inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI) duloxetina pode ser considerada em adultos com perturbações de ansiedade e depressivas comórbidas.

Nota: O antidepressivo tricíclico amitriptilina, em particular, é utilizado em adultos com dor associada à SII-D. De acordo com as diretrizes actualizadas, os antidepressivos do tipo SSRI podem ser considerados em casos de comorbilidade psicológica.

Psicoterapia: De acordo com a diretriz S3, os elementos psicoeducativos, tais como o fornecimento de informações sobre a SII e a ligação entre as emoções stressantes e a ocorrência de sintomas, são úteis como uma oferta rentável como parte de outro tratamento [7], uma vez que demonstraram ter um efeito positivo sobre os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes com SII [9]. [50]Além disso, as estratégias para lidar com o stress e/ou lidar com a doença devem ser recomendadas individualmente como medidas adjuvantes no sentido de medidas de autoajuda orientadas .

Os procedimentos psicoterapêuticos especializados devem ser oferecidos como parte do conceito de tratamento, como um serviço adicional, se indicado [7]. Relativamente à indicação básica para psicoterapia, independentemente do respectivo procedimento, o desejo do paciente, uma qualidade de vida significativamente prejudicada devido aos sintomas gastrointestinais, bem como quaisquer comorbidades psicológicas, são decisivos [50]. [50]Se a psicoterapia for indicada, pode ser combinada com psicofarmacoterapia, se necessário.

De acordo com as diretrizes, a terapia de relaxamento (por exemplo, relaxamento muscular progressivo segundo Jacobson, treino autogénico) não deve ser oferecida como monoterapia, mas como parte de um conceito de tratamento multimodal [7]; o mesmo se aplica ao ioga baseado na atenção plena.

Nota: Os elementos psico-educativos são comprovadamente úteis como uma oferta rentável no âmbito de outro tratamento. Devido à eficácia repetidamente comprovada da psicoterapia na SII, os procedimentos psicoterapêuticos especializados devem ser oferecidos como parte do conceito de tratamento, se houver uma indicação adequada (por exemplo, no caso de comorbilidade psicológica). A hipnose abdominal é utilizada como um procedimento psicoterapêutico específico para órgãos no tratamento da SII.

Conclusão

O modelo biopsicossocial (Fig. 1) tem em conta vários factores somáticos e psicossociais na fisiopatologia da SII e integra os seus processos de interação multifacetados. Além disso, os pontos de partida terapêuticos podem ser identificados e implementados a um nível biológico, psicológico e social. Neste contexto, os conceitos de tratamento integrador e multimodal parecem particularmente promissores na terapia da SII e devem ser investigados mais aprofundadamente para a sua eficácia na investigação clínica.

Conflito de interesses
AS é Presidente da Sociedade Alemã de Neurogastroenterologia e Motilidade e recebeu honorários de consultoria e palestras da Bayer, Medice, Dr. Willmar Schwabe, Luvos, Microbiotica e Repha. Os autores declaram que não existem conflitos de interesses.

Mensagens para levar para casa

• A síndrome do intestino irritável é uma perturbação somatoforme/funcional do sistema digestivo inferior, que se acompanha de sintomas persistentes relacionados com o intestino, tais como dores abdominais, inchaço e alterações nos movimentos intestinais, causando um sofrimento considerável às pessoas afectadas.
• Com base num modelo biopsicossocial, pode assumir-se que vários aspectos somáticos, psicológicos e sociais estão envolvidos na fisiopatologia da SII. Processos complexos de interacção entre stress, comorbidade psicológica e sintomas gastrointestinais no sentido de um círculo vicioso são aqui óbvios.
• O espetro de intervenções terapêuticas para tratar os sintomas da SII e melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas é correspondentemente diverso. As abordagens terapêuticas podem ser identificadas e implementadas a nível biológico, psicológico e social.
• Neste contexto, os conceitos de tratamento integrador e multimodal parecem particularmente promissores na terapia da SII e devem ser investigados mais aprofundadamente para a sua eficácia na investigação clínica.

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