Cerca de 50 por cento de todos os suíços com mais de 30 anos de idade têm hemorróidas patologicamente aumentadas. A doença hemorroidária sintomática é uma das condições mais comuns associadas a um impacto significativo na qualidade de vida. As opções de tratamento das hemorróidas são variadas e vão desde medidas conservadoras até uma variedade de procedimentos cirúrgicos.
Globalmente, cerca de 40% das pessoas com hemorróidas são assintomáticas. Nas hemorróidas sintomáticas, existem grandes diferenças na constelação de sintomas. Além disso, muitas outras patologias anorretais como a fissura anal, fístula, prurido, condiloma e mesmo cancro anal são frequentemente referidas pelo leigo como “hemorróidas”. A hemorragia é o sintoma mais comum de hemorróidas internas relatado. A ocorrência de hemorragias está geralmente associada a um movimento intestinal e é quase sempre indolor. O sangue é vermelho vivo e cobre as fezes. Outro sintoma comum é a sensação de prolapso dos tecidos. As hemorróidas internas prolapsadas podem estar associadas a ligeira incontinência fecal, secreção mucosa, inchaço e irritação da pele perianal. A dor é significativamente menos comum com hemorróidas internas do que com hemorróidas externas. No entanto, podem ocorrer em hemorróidas internas prolapsadas e estranguladas que desenvolvem alterações gangrenosas devido à isquemia associada. Em contraste, as hemorróidas externas são mais susceptíveis de serem associadas à dor devido à activação de inervação perianal associada à trombose. Os pacientes descrevem normalmente uma massa perianal dolorosa que é sensível à palpação. Esta massa dolorosa pode inicialmente aumentar em tamanho e severidade ao longo do tempo. Também pode ocorrer hemorragia quando a ulceração ocorre devido a necrose das hemorróidas trombosadas e este sangue tende a ser mais escuro e mais coagulado do que a hemorragia devido a doença interna.
Gestão de hemorróidas
A maioria dos casos de hemorróidas são auto-limitados. Para condições hemorroidais sintomáticas que se apresentam na clínica ou no departamento de emergência, os tratamentos variam desde intervenções médicas não cirúrgicas a cirurgias. As abordagens menos invasivas são consideradas em primeiro lugar – excepto em casos de trombose aguda. A escolha específica do tratamento depende da idade do paciente, da gravidade dos sintomas e das comorbilidades.
Tratamentos médicos conservadores
O estilo de vida e as alterações dietéticas são os pilares do tratamento médico conservador das hemorróidas. Em particular, as mudanças de estilo de vida devem incluir o aumento da ingestão de líquidos orais, a redução do consumo de gordura, evitar o esforço e o exercício regular. As recomendações dietéticas devem incluir o aumento da ingestão de fibras, o que reduz o efeito de tosquia da passagem de fezes duras. Estão disponíveis tratamentos tópicos com vários anestésicos locais, corticosteróides ou anti-inflamatórios para controlo sintomático. Com excepção da trombose, as hemorróidas internas e externas respondem facilmente à terapia médica conservadora. Se os sintomas não puderem ser remediados por intervenção médica ou se a extensão da doença hemorroidária for grave, o cirurgião colorrectal tem várias opções para a cirurgia invasiva.
Procedimentos não cirúrgicos
Para hemorróidas internas, ligadura por elástico, escleroterapia e coagulação por infravermelhos são os procedimentos mais comuns, mas não há consenso sobre o tratamento óptimo. Globalmente, o objectivo de cada procedimento é reduzir a vascularização, reduzir o tecido redundante e aumentar a fixação da parede rectal hemorroidária para minimizar o prolapso.
Ligadura por bandas de borracha: A ligadura por bandas de borracha é o procedimento mais frequentemente realizado e é indicada para hemorróidas internas de grau II e III. As contra-indicações são doenças externas sintomáticas e pacientes com coagulopatias ou anticoagulação crónica (devido ao risco de hemorragia retardada). Há também um risco acrescido de septicemia em doentes imunocomprometidos. Não é necessária anestesia local para efectuar uma ligadura de elástico. Os pacientes são colocados no canivete ou na posição lateral esquerda e o procedimento é realizado através de um angioscópio. Pequenos anéis de elástico são colocados firmemente à volta da base das hemorróidas internas. Devem ser colocados pelo menos meio centímetro acima da linha dentária para evitar a sua colocação no tecido somático com o interior do dente. A ligação por banda de borracha causa necrose hemorroidária e a sua fixação à mucosa rectal. Quando o tecido se torna isquémico, desenvolve-se necrose nos 3 a 5 dias seguintes e forma-se um leito de tecido ulcerado. A cura completa tem lugar algumas semanas mais tarde. As complicações são muito raras mas podem incluir dor, retenção urinária, hemorragia retardada e muito raramente septicemia perineal.
Coagulação por infravermelhos: A coagulação por infravermelhos refere-se à aplicação directa de ondas de luz infravermelha ao tecido hemorroidário e pode ser utilizada para hemorróidas internas de grau I e II. Para realizar este procedimento, a ponta do aplicador de coagulação infravermelha é normalmente aplicada à base da hemorróida interna durante dois segundos, com três a cinco tratamentos por hemorróida. Ao converter ondas de luz infravermelha em calor, o aplicador causa necrose das hemorróidas, que se torna visível como mucosa branca e branqueada. Com o tempo, as mucosas afectadas ficam com cicatrizes, levando à retracção da mucosa hemorroidária prolapsada. Este procedimento é muito seguro, com apenas pequenas dores e hemorragias relatadas.
Medidas cirúrgicas
Os sintomas continuados apesar das medidas conservadoras ou minimamente invasivas requerem geralmente uma intervenção cirúrgica. Além disso, a cirurgia é o primeiro tratamento de escolha em doentes com hemorróidas de grau IV sintomáticas ou em doentes com hemorróidas internas estranguladas. Também pode ser necessário em hemorróidas sintomáticas de grau III e em doentes com hemorróidas trombosadas. Em doentes com hemorróidas externas trombosadas, a exploração cirúrgica e a intervenção no prazo de 72 horas após a trombose podem proporcionar um alívio significativo, uma vez que a dor e o pico do edema após 48 horas. No entanto, após 48 a 72 horas, há a organização do trombo e melhoria dos sintomas. Após a janela inicial de 72 horas, a dor geralmente recua e melhora lentamente. Nesta altura, a dor da excisão de hemorróidas excederia a dor da própria trombose.
Hemorroidectomia cirúrgica: A hemorroidectomia cirúrgica é um procedimento relativamente mórbido em comparação com outros procedimentos menos invasivos. Devido à extensão da dissecção e à presença de incisões abaixo da linha dentária, a dor pós-operatória pode ser grave e atrasar o regresso às actividades normais em várias semanas. A dor pode normalmente ser tratada com analgésicos orais, evitando a obstipação e banhos de sitz. Após uma semana após a cirurgia, pode ocorrer hemorragia em 1 a 2% dos pacientes devido à separação da crosta. A infecção é rara após cirurgia de hemorróidas com abcessos submucos em menos de 1% dos casos e fascite grave ou raramente infecções necrotizantes.
Apesar da morbilidade relativamente mais elevada, a hemorroidectomia cirúrgica é mais eficaz do que a ligadura por banda na prevenção de sintomas recorrentes. Num estudo randomizado, não foram encontradas diferenças entre hemorroidectomia aberta e fechada em casos eletivos. Os pacientes com hemorróidas de grau III e IV beneficiam mais da hemorroidectomia cirúrgica.
Hemorroidectomia agrafada: Uma alternativa à hemorroidectomia cirúrgica é a hemorroidectomia agrafada, na qual um agrafador é utilizado para resseccionar e fixar o tecido hemorroidário interno à parede rectal. Como a linha de agrafos está acima da linha do dente, os pacientes experimentam normalmente menos dor do que aqueles que são submetidos a hemorroidectomia. Para realizar este procedimento, um agrafador circular é inserido no ânus e o tecido prolapsante é trazido para o agrafador. O componente mais crítico da hemorroidopexia agrafada é a colocação de uma sutura circunferencial não absorvível na submucosa suficientemente longe para evitar o envolvimento de esfíncteres – geralmente a uma distância de cerca de 4 cm da linha dentinal. Complicações da hemorroidopexia agrafada incluem hemorragia da linha agrafada, incontinência devido a lesão dos músculos do esfíncter e estenose devido ao armazenamento de tecido rectal em excesso. Além disso, as mulheres correm o risco de fístula rectovaginal devido à incorporação de tecido vaginal na bolsa.
Ligação de hemorróidas guiada por Doppler: Descrita pela primeira vez em 1995, esta técnica envolve a utilização de ultra-sons Doppler para identificar e ligar as hemorróidas. É também chamada desertorização hemorroidária transanal (THD). Existem diferentes plataformas para esta técnica com diferentes nomenclaturas associadas. Contudo, os princípios incluem a utilização de uma sonda Doppler para identificar as seis principais artérias de alimentação no canal anal, a ligadura destas artérias com material de sutura absorvível e um anoscópio especial, e a subsequente redundância da mucosa hemorroidária. A complicação é frequentemente chamada reparação rectoanal, mucopexia ou hemorróidopexia. Os benefícios propostos deste procedimento são semelhantes à hemorroidopexia agrafada, com menos dor, uma vez que a sutura é feita acima da linha dentinal. Os resultados iniciais de uma ligadura guiada por Doppler da artéria hemorroidária (DGHAL)/THD foram promissores, mostrando escores de dor inferiores aos da hemorroidectomia em mais de 90% dos pacientes, bem como alívio de hemorragias e prolapso de tecidos.
Comorbilidades das cavernas
Doença de Crohn: As hemorróidas devem ser diferenciadas das marcas cutâneas hipertróficas associadas à doença de Crohn. As manchas de pele na doença de Crohn são frequentemente tenras e associadas à ulceração do canal anal. Em pacientes com doença de Crohn e inflamação anorectal activa, o tratamento das hemorróidas deve ser mantido tão conservador quanto possível em qualquer tentativa de evitar cirurgia, uma vez que estes pacientes podem ter problemas significativos com a cicatrização de feridas após hemorroidectomia e a cirurgia pode, na realidade, exacerbar os sintomas do seu estado. A hemorroidectomia pode ser realizada de forma muito selectiva em repouso, mas geralmente não é recomendada.
Imunossupressão: Os doentes imunossuprimidos, tais como doentes com síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) ou doentes com medicamentos imunossupressores crónicos, têm um risco mais elevado de sepsis e uma cicatrização deficiente das feridas. Os tratamentos conservadores devem ser esgotados antes da realização de procedimentos invasivos.
Cirrose hepática e hipertensão portal: Ao contrário dos ensinamentos anteriores, a ocorrência de hemorróidas em doentes com hipertensão portal não difere da população em geral. As varizes retais, o resultado da comunicação porto-sistémica através das veias hemorroidais, ocorrem frequentemente em doentes com hipertensão portal. No entanto, a hemorragia varicosa rectal é rara e é responsável por menos de 1% da hemorragia maciça na hipertensão portal. Quando ocorre, deve normalmente ser tratado com descompressão portal.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(9): 32-34
