Apesar da pandemia, o Congresso Suíço de Oncologia e Hematologia (SOHC) deste ano teve lugar num evento frente a frente – com mais de 1300 participantes. O foco foi também o carcinoma metastático urotelial da bexiga urinária. Foi estabelecida uma nova norma de tratamento de primeira linha para esta entidade com a terapia de manutenção recentemente aprovada. E mais mudanças estão mesmo ao virar da esquina.
Embora o prognóstico do cancro metastático da bexiga seja desfavorável, as mortes deverão diminuir nos próximos anos, de acordo com a previsão da Ursula Vogl, MD, Chefe da Clínica de Oncologia Médica do Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) em Bellinzona. Consequentemente, estão previstas menos 10.000 mortes por cancro da bexiga nos EUA até 2040. A imunoterapia é uma grande fonte de esperança a este respeito. Este é agora considerado o padrão de cuidados na terapia de manutenção de primeira linha com avelumab em doença estável após quimioterapia – independentemente do estatuto PD-L1. No entanto, para os numerosos pacientes que não são adequados para quimioterapia, existem inibidores de pontos de controlo disponíveis sob a forma de pembrolizumabe e atezolizumabe, que já estão aprovados para terapia de primeira linha na Europa. No entanto, a expressão PD-L1 é um pré-requisito aqui, e a aprovação Swissmedic não está actualmente disponível (Tab. 1) [1,2].
No caso de doença recorrente, contudo, o atezolizumabe, pembrolizumabe e nivolumabe também podem ser utilizados na Suíça sem qualquer problema. No entanto, com o avanço dos inibidores de pontos de controlo para linhas de tratamento anteriores, a necessidade de agentes alternativos está a crescer, levantando a questão da eficácia do tratamento sequencial com agentes da mesma classe. A investigação nesta área também está em pleno andamento – com resultados tangíveis. Por exemplo, o conjugado anticorpo-fármaco-vedotina foi aprovado pelo Swissmedic em Novembro deste ano [1]. Outros medicamentos, como o sacituzumab govitecan e o inibidor FGFR Erdafitinib estão em preparação. No futuro, estes poderiam contribuir para estabelecer padrões terapêuticos para além da segunda linha e também atingir os doentes aos quais é frequentemente negada a inclusão em ensaios clínicos – nomeadamente aqueles que são particularmente idosos, doentes e vulneráveis.
Terapia de primeira linha num relance: O que há de novo?
A quimioterapia à base de platina ainda é considerada o tratamento de escolha para o carcinoma urotelial metastásico da bexiga urinária recentemente diagnosticado. Neste caso, a cisplatina deve ser preferida, uma vez que a sobrevivência global é significativamente pior com a terapia baseada em carboplatina (tab. 2) . Infelizmente, mais de 40% dos pacientes são inadequados para um regime de quimioterapia com cisplatina devido à sua depuração de creatinina. E o tratamento à base de carboplatina também está fora de questão para muitos que sofrem. Nesta situação, pembrolizumab e atezolizumab são aprovados para monoterapia em países próximos – no caso da expressão PD-L1 [2]. Os dados dos estudos da fase II Keynote-052 e IMvigor 210 mostraram boas taxas de resposta neste grupo de doentes.
Para todos aqueles cuja doença se estabiliza pelo menos após quatro a seis ciclos de quimioterapia – ou seja, que mostram uma resposta ao tratamento à base de platina – aplica-se a partir deste ano um novo padrão terapêutico. De acordo com os dados actuais, isto prolonga a sobrevivência global por uma mediana de quase 7 meses (dados do ensaio pivotal JAVELIN Bladder 100: 21,4 meses com avelumab vs. 14,3 meses com os melhores cuidados de apoio, relação de perigo 0,69). Esta é uma terapia de manutenção com avelumab, que parece ser claramente superior ao padrão anterior – os melhores cuidados de apoio. No ensaio decisivo, todos os pacientes beneficiaram do tratamento, independentemente da quimioterapia que tinham recebido e independentemente do seu estatuto PD-L1. Por conseguinte, este não é um critério de selecção para a terapia. Contudo, há ainda algumas questões a serem respondidas nos próximos anos. Assim, actualmente ainda não é claro quanto tempo a terapia de manutenção deve ser realizada. De acordo com os peritos da SOHC, se tolerada, esta é actualmente utilizada até que sejam feitos progressos. Faltam normas claras. Há também incerteza quanto ao número óptimo de ciclos de quimioterapia antes da terapia de manutenção. Outros dados terão provavelmente de ser aguardados aqui. Ursula Vogl salientou a importância de evitar, tanto quanto possível, efeitos quimioterápicos indesejáveis e frequentemente irreversíveis, tais como neurotoxicidade. Isto é frequentemente conseguido encurtando a quimioterapia, em que dois ciclos adicionais muitas vezes apenas proporcionam um pequeno benefício clínico.
Com o sucesso da terapia inibidora de pontos de controlo na primeira linha de tratamento, levanta-se também a questão de saber se a eficácia poderia ser ainda mais aumentada através de um tratamento combinado. Infelizmente, tanto o ensaio DANUBE, que investigou a imunoterapia dupla usando durvalumab (anti-PD-L1) e tremelimumab (anti-CTLA-4), como dois ensaios de combinações quimioterápico-imunoterapia (IMvigor 130, Keynote-361) não mostraram qualquer benefício a favor do tratamento inicial de combinação.
Um olhar sobre o futuro
Quer seja uma combinação ou não, é difícil imaginar as duas primeiras linhas de tratamento sem imunoterapia. Assim, a necessidade de agentes alternativos que possam ser utilizados em caso de progressão aumenta novamente. Como tal, os conjugados anti-corpo-vedotina e sacituzumab govitecan estão actualmente no centro das atenções. Embora esta última substância só tenha sido aprovada até agora para o carcinoma da mama, a vedotina de enfortumab pode ser utilizada pela primeira vez no carcinoma urotelial metastático após quimioterapia e terapia com inibidores de pontos de controlo. Estão também em curso alguns estudos sobre o inibidor FGF Erdafitinib. A terapia é dirigida aos pacientes que têm uma mutação FGFR. No entanto, até à data não foi concedida qualquer aprovação na Suíça.
Segundo o Prof. Frank Stenner, chefe adjunto do Centro de Tumores do Hospital Universitário de Basileia, estas e outras substâncias poderiam em breve moldar adicionalmente a paisagem de tratamento do carcinoma metastático da bexiga. Em particular, poderiam também ser uma opção para as pessoas afectadas que até agora não puderam beneficiar de terapia específica devido ao seu estado geral e comorbilidades. É importante identificar biomarcadores adequados e utilizá-los de uma forma normalizada. O ctDNA (ADN do tumor em circulação) obtido por biopsia líquida é uma opção promissora aqui [3].
Fonte: Simpósio satélite “Avanços no carcinoma urotelial – Da evidência à prática clínica” no Congresso Suíço de Oncologia e Hematologia (SOHC), organizado e patrocinado pela Merck AG e Pfizer AG, 18.11.2021, Zurique.
Literatura:
- Informação sobre drogas Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch (último acesso 18.11.2021).
- EMA Medicines Information: www.ema.europa.eu/en/medicines/human (último acesso 18.11.2021).
- Powles T, et al: ctDNA guiding adjuvant immunotherapy in urothelial carcinoma. Natureza. 2021; 595(7867): 432-437.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2021; 9(6): 34-35
