A paralisia do nervo facial periférico é a paralisia mais comum do nervo craniano isolado e pode ter causas diferentes. A forma idiopática é o maior grupo de paresia facial, representando mais de 70%. Alguns investigadores suspeitam de uma ligação com uma infecção causada por vírus do herpes simplex.
A paresia periférica é caracterizada por expressões faciais ausentes ou enfraquecidas em todo o lado do rosto, enquanto a paresia central preserva a mobilidade da testa e o fecho dos olhos. O canto tipicamente inclinado da boca e o fechamento incompleto das pálpebras com fenómeno de casca positiva são sintomas da falha das partes motoras do nervo facial. A paralisia aguda do nervo facial periférico é frequentemente acompanhada por outros sintomas. Estes ocorrem devido a danos nas fibras sensoriais, gustativas e secretoras do sétimo nervo craniano: Os pacientes sofrem redução da secreção salivar (glândula submandibular e sublingual), perda do sabor (dois terços anteriores da língua), falha do reflexo stapedius e portanto hiperacusia, e redução da secreção lacrimal da metade da face afectada, dependendo do nível de dano nervoso.
Embora em 70-85% dos casos a paralisia aguda de um sino cicatriza completamente, pareses de outras causas recuperam muitas vezes de forma incompleta ou desenvolvem sintomas notáveis ou mesmo dolorosos de cicatrização de defeitos [1]. Tanto na fase aguda como crónica, a paresia leva a limitações funcionais na fala (disartria), na alimentação (restos nas bochechas), na bebida (baba anterior), na visão (falha na limpeza da superfície ocular) ou na expressão das emoções (expressões faciais). Os pacientes sofrem de uma qualidade de vida significativamente reduzida e o risco de ocorrência de doenças mentais como a depressão aumenta significativamente em pessoas com paralisia do nervo facial periférico, especialmente em pacientes do sexo feminino, em comparação com indivíduos saudáveis [2].
Na fase inicial da paresia facial, dependendo da causa da paralisia e da gravidade do dano nervoso (neuropraxia, axonotmese ou neurotemese), pode-se estimar se e quando se pode esperar uma recuperação completa ou se se desenvolverá uma paresia crónica com cicatrização de defeitos. Para pacientes a quem não pode ser garantida uma recuperação total, tanto as entrevistas de peritos como os estudos mostram que a espera ou a prática com modelos não específicos está contra-indicada. Se o paciente praticar o sorriso ou assobio em frente ao espelho independentemente e sem instrução durante a fase paralítica, pode desenvolver-se uma assimetria das características faciais devido à hiperactividade da metade saudável do rosto, mesmo com um bom prognóstico. Em doentes com prognóstico desfavorável, o treino motor precoce e indiferenciado aumenta a expressão de paresia crónica e consequências secundárias (por exemplo, sincinesias).
Independentemente do prognóstico, é indispensável o aconselhamento prático dos pacientes na fase aguda no que diz respeito à protecção e assistência oftalmológica para a vida quotidiana. A protecção dos olhos em casos de fechamento limitado das pálpebras é um ponto-chave do tratamento e é também fortemente recomendado nas directrizes [3]. Os pacientes experimentam dicas práticas sobre cuidados oculares secos, aplicação correcta do penso de vidro do relógio ou limpeza de resíduos na pálpebra inferior inclinada tão úteis como conselhos sobre mastigar sem morder a bochecha ou beber sem se babar. Muitos pacientes não têm a certeza, nas fases iniciais, qual o comportamento que irá ajudar à sua recuperação ou o que devem evitar. Respostas detalhadas a perguntas sobre a permanência ao sol, vento, poeira, banho ou se a pastilha elástica é favorável ou desfavorável geralmente não encontram lugar na consulta com o médico de família ou na sala de emergência. É aqui que o aconselhamento com um terapeuta pode preencher uma lacuna.
Assim que os primeiros micro-movimentos se tornarem visíveis, os pacientes com um prognóstico desfavorável devem ser instruídos em movimentos direccionados, mantendo a simetria. Vários estudos, como as revisões de Pereira et al. mostram que o tratamento terapêutico pode alcançar efeitos positivos. [4] ou Cardoso et al. [5] de acordo com. A reabilitação facial conservadora é oferecida por terapeutas da fala, fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais com formação adicional adequada. A reabilitação bem sucedida visa recuperar todos os movimentos faciais e alcançar características faciais simétricas. Ao mesmo tempo, actua preventivamente contra o desenvolvimento de danos secundários ou reduz os mesmos de modo a alcançar a maior satisfação e qualidade de vida possível do paciente. A terapia da mímica de acordo com Beurskens [6] ou o treino neuromuscular de acordo com Diels [7] estão entre as abordagens de tratamento possíveis. Embora o biofeedback com espelhos ou EMG de superfície tenha um efeito benéfico, a estimulação eléctrica dos músculos só deve ser utilizada com músculos completamente desnervados. Utilizada de forma não específica, a electroestimulação pode aumentar os danos secundários na fase crónica.
Os conceitos terapêuticos bem sucedidos que têm sido estudados para a sua eficácia incluem os seguintes blocos de construção:
- Aconselhamento e educação
- Formação neuromuscular adaptada ao grau de regeneração do nervo
- Massagem e auto-massagem, possivelmente drenagem linfática
- Técnicas de relaxação
- programa de formação individual ao domicílio
A partir da fase aguda, pode-se trabalhar na simetria facial e, visando movimentos musculares isolados ou exercícios de coordenação, a mobilidade pode ser promovida e o desenvolvimento da sincinesia pode ser evitado o melhor possível. Na fase crónica, os sintomas de cura de defeitos tais como sinquinesias, contraturas, autoparálise ou espasmos dolorosos podem ser reduzidos através da aprendizagem central.
Na formação médica, é ensinada a classificação da paralisia do nervo facial periférico em seis graus de severidade de acordo com o House Brackmann Score desenvolvido em 1985. De um ponto de vista terapêutico, são preferíveis sistemas de classificação que sejam tão fáceis e rápidos de utilizar como a pontuação House Brackmann, mas que adicionalmente avaliem as diferentes regiões faciais individualmente, tenham em conta avaliações estáticas e dinâmicas e incluam consequências secundárias tais como sincinesias ou contraturas [8]. O Sistema de Classificação Facial Sunnybrook [9], desenvolvido no Canadá, preenche todos os critérios acima, oferece boa inter e intra-fiabilidade, e mapeia alterações durante a terapia ou correcções cirúrgicas. Uma avaliação diferenciada da gravidade pode fornecer uma avaliação inicial na fase inicial sobre se e com que intensidade a pessoa afectada necessitará de apoio no seu processo de recuperação e pode documentar o processo de cura através de uma pontuação de 0 – 100 (uma pontuação de 100 corresponde à função facial normal).
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Mensagens Take-Home para o Praticante
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Na sequência da directiva da OMS para definir a saúde não como ausência de doença mas como um estado de bem-estar físico, mental e social, são utilizados questionários para avaliar a qualidade de vida em muitas condições de doença. Para a paralisia facial, o Índice de Deficiência Facial e o questionário de Avaliação Clinimétrica Facial (FaCE) podem ser utilizados numa versão alemã por Volk et al. [10] pode ser utilizado para registar sentimentos subjectivos e avaliações. Os dois questionários podem ser utilizados para documentar o curso da terapia e para esclarecer a necessidade de terapia.
Durante o contacto inicial com um terapeuta formado, após um exame cuidadoso, pode ser decidido juntamente com o paciente se o aconselhamento é suficiente ou se é necessária uma terapia de baixo limiar ou intensiva. Embora a intervenção precoce seja recomendada por muitos peritos, é possível alcançar melhorias através de uma terapia conservadora mesmo na fase crónica.
Literatura:
- Thielker J, et al: Cirurgia para lesões do nervo facial. Laryngorhinootology, 2018. 97(6): 419-434.
- Huang B, et al: Os factores psicológicos estão intimamente associados à paralisia do sino: um estudo de caso-controlo. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2012. 32(2): 272-279.
- Baugh, R.F., et al: Clinical practice guideline: A paralisia do sino. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013. 149(3 Suppl): S1-27.
- Pereira LM, et al: Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta-analysis. Reabilitação clínica, 2011. 25(7): 649-658.
- Cardoso JR, et al: Effects of exercises on Bell’s palsy: systematic review of randomized controlled trials. Otol Neurotol, 2008. 29(4): 557-560.
- Beurskens CH, Heymans PG: A terapia com mímica melhora a simetria facial em pessoas com paresia do nervo facial a longo prazo: um ensaio aleatório controlado. Aust J Physiother, 2006. 52(3): 177-183.
- Diels HJ: Paralisia facial: existe um papel para um terapeuta? Cirurgia Plástica Facial, 2000. 16(4): 361-364.
- Fattah, A.Y., et al: Facial nerve grading instruments: systematic review of the literature and suggestion for uniformity. Cirurgia plástica e reconstrutiva, 2015. 135(2): 569-579.
- Neumann T, et al: Validação de uma versão alemã do Sistema de Classificação Facial de Sunnybrook. Laryngo- rhino- otologia, 2017. 96(3): 168-174.
- Volk GF, et al: Facial Disability Index and Facial Clinimetric Evaluation Scale: validation of the German versions. Laryngo- rhino- otologia, 2015. 94(3): 163-168.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(9): 38-39
