O laser desempenha um papel importante nas lesões pigmentadas e vasculares. Especialmente os doentes com carcinoma da mama com dermatite de radiação crónica e telangiectasia beneficiam disto.
Vários sistemas laser são adequados para o tratamento da hiperpigmentação causada pelo envelhecimento da pele ou exposição à luz, em que a escolha depende do tipo de pele, da profundidade do pigmento e das lesões que o acompanham (por exemplo, lesões vasculares, queratoses actínicas). Para pigmentos dérmicos profundos, é escolhido um laser com um comprimento de onda mais longo. Os lasers de impulso curto, Q-switched (QS) são mais frequentemente utilizados, por exemplo QS Nd:YAG (532 ou 1064 nm), laser Ruby (694 nm) ou laser Alexandrite (755 nm). Outros sistemas que podem ser utilizados são lâmpadas de flash (Luz Pulsada Intensa, IPL), lasers de picosegundo (532, 755, 1064 nm) ou lasers ablativos fracionários, informou a Dra. med. Kristine Heidemeyer, Berna.
As diferentes formas de hiperpigmentação são apresentadas no quadro 1.
Tratamento de lentiginas e queratose seborreica plana
Para o tratamento de lentiginas ou queratoses seborreicas planas, o QS Nd:YAG com duplicação de frequência (532 nm) é adequado. O tratamento também pode ser dado com a lâmpada de flash ou, se disponível, com o laser de picosegundo (532 ou 755 nm). São necessárias uma a três sessões com cada um destes três sistemas de tratamento. Com os dois sistemas laser, é possível obter um desvanecimento quase completo. Após o tratamento com o laser de picosegundo, a área tratada é apenas descolorada de branco e ligeiramente inchada durante algumas horas, enquanto que a cura demora de três a quatro dias após a terapia com lâmpada de flash e até sete dias após o tratamento com laser com QS Nd:YAG, disse o orador. Os pacientes devem ser instruídos a não remover crostas para evitar possíveis cicatrizes. As complicações mais comuns do tratamento são a hiperpigmentação pós-lesional. A este respeito, há um risco acrescido com tipos de pele escura e discromia difusa. Uma protecção solar consistente durante quatro semanas é importante.
Antes de as lentiginas serem tratadas com laser, deve ser sempre realizado um exame minucioso com um dermoscópio para evitar falhar o diagnóstico de lentigo maligno. Recentemente, pacientes com lentigo maligno confirmado por biopsia (melanoma in situ em pele lesionada pelo sol) ou com melanoma lentigo maligno invasivo foram examinados retrospectivamente para determinar com que frequência a lesão tinha sido tratada cosmeticamente por dermatologistas antes do diagnóstico correcto [1]. Em 7,4% dos 503 pacientes estudados, os dermatologistas tinham anteriormente realizado tratamentos estéticos, mais comummente crioterapia e tratamentos a laser [1].
Ceratoses actínicas pigmentadas, olheiras, melasma
O tratamento bidimensional de queratoses actínicas pigmentadas por meio de PDT (terapia fotodinâmica) também tem frequentemente um efeito favorável sobre o pigmento, relatou o conferencista. O bom resultado cosmético, a taxa de resposta de 70-90% e a influência da carcinização do campo pelo tratamento da área falam a favor da PDT de queratoses actínicas pigmentadas. As desvantagens do PDT são a dor e o esforço. Em alternativa, pode ser considerado o tratamento com um laser ablativo ou – embora menos bem sucedido – com um laser de pigmento QS.
No caso de olheiras, é muito importante esclarecer a causa, porque muitas vezes não se trata de depósitos de pigmentos. A perda de volume pode causar a formação de sombras, ou o desbaste da pele pode levar a um aumento do brilho através dos vasos. Contudo, se os depósitos de pigmentos estiverem efectivamente presentes (por exemplo, tipo de pele escura, hiperpigmentação pós-inflamatória após eczema, medicação, hemossiderina), o tratamento pode ser efectuado com um laser de pigmento Q-switched (por exemplo, QS Nd:YAG, QS Ruby) ou com o laser de picossegundo [2].
No melasma, que se forma com disposição genética e sob a influência de hormonas e luz UV, está presente tanto o pigmento epidérmico como o dérmico. A luz visível de onda curta também tem influência sobre as lesões, disse o orador. O facto de haver também uma componente vascular (mais e maiores vasos no melasma) é importante para a terapia laser. No entanto, o laser não é a terapia de primeira escolha para a melasma. Ela trata melasma topicamente com Pigmanorm® durante três a quatro meses em Berna. A irritação deve ser evitada, caso contrário pode ocorrer hiperpigmentação pós-lesão. Para evitar isto, o tratamento deve ser imediatamente reduzido. Se a terapia tópica não for bem sucedida, o conferencista aplica o peeling seguido de terapia tópica. Se isto não for bem sucedido, ela usa o laser de corante pulsado (PDL) em tipos de pele clara. Ela citou a publicação de um estudo prospectivo randomizado da França que comparou o tratamento com creme branqueador (hidroquinona 4%, tretinoína 0,05%, acetonida de fluocinolona 0,01%) combinado com PDL numa metade do rosto apenas com tratamento com creme na outra metade do rosto durante quatro meses a partir do fim do Inverno [3]. Uma inspecção de acompanhamento teve lugar após o primeiro Verão. O objectivo dos três tratamentos com laser de corante, cada três semanas de intervalo, era também influenciar a componente vascular do melasma. Com a terapia combinada, não foi alcançada uma maior taxa de resposta, mas uma menor taxa de recorrência, disse o orador. A terapia de manutenção após terapia de indução é muito importante e consiste em cremes branqueadores cosméticos e protecção consistente contra raios UV e luz visível (filtros minerais também para tipos de pele escura).
Tratamento a laser de lesões vasculares
Em 1983, Rox Anderson relatou numa publicação pioneira na Science sobre a “fototermólise selectiva” que tinha desenvolvido, o que torna possível a utilização terapêutica dos raios de luz sem queimar simultaneamente a pele [4]. A luz visível pode penetrar na água – que é aquilo de que a pele é feita principalmente – muito bem sem ser absorvida, disse Hans-Joachim Laubach, MD, Presidente da Sociedade Europeia para Lasers e Dispositivos Baseados em Energia (ESLD), Genebra. Contudo, assim que um raio laser com um comprimento de onda do espectro de luz visível atinge uma estrutura com cor em vez de água, o comportamento de absorção muda. A hemoglobina absorve a luz visível de 560 a 600 nm muito fortemente. Com um laser de corante desta gama de comprimento de onda, a uma baixa profundidade de penetração (aprox. 0,5 a 1 mm) os vasos finos e superficiais são tratados. Apenas a hemoglobina é aquecida selectivamente através da absorção de fotões. Cerca de 107°C são atingidos no processo. O gás produzido faz com que o pequeno recipiente expluda sem aquecer significativamente a pele circundante (aquecimento até cerca de 42°C na derme). As lesões vasculares também podem ser tratadas, mas menos selectivamente, com lâmpadas de flash (todo o espectro de luz visível a partir de cerca de 530 nm). Um estudo dinamarquês mostrou que tanto um dispositivo IPL como um laser de corante de longa pulsação são bem adequados para o tratamento de telangiectasias em dermatites crónicas de radiação após radioterapia do carcinoma da mama [5].
Fonte: Dermatologia Estética e Medicina Laser, 26 de Outubro de 2017, Zurique
Literatura:
- Hibler BP, et al: Lentigo maligna melanoma com história de tratamento cosmético: prevalência, resultados cirúrgicos e considerações. Lasers Surg Med 2017; 49: 819-826.
- Vrcek I, et al: Olheiras infraorbitais: Uma revisão da patogénese, avaliação e tratamento. J Cutan Aesthet Surg 2016; 9: 65-72.
- Passeron T, et al: Tratamento Melasma com laser de tintura pulsada e creme de combinação tripla: Um estudo prospectivo, aleatório, mono-cego, de dupla face. Arch Dermatol 2011; 147: 1106-1108.
- Anderson RR, et al: Selective photothermolysis: Microcirurgia precisa por absorção selectiva de radiação pulsada. Ciência 1983; 220: 524-527.
- Nymann P, et al: tratamento por laser de teleangiectasia com luz pulsada intensa vs. tintura de longa pulsação após radioterapia para o cancro da mama: um ensaio aleatório de lesão dividida de dois tratamentos diferentes. Br J Dermatol 2009; 160: 1237-1241.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2017; 27(6): 44-46
